Hoved / Tester

Kalsium, vitamin D og dets metabolitter i behandlingen av osteoporose

For tiden er det ganske få stoffer som kan redusere den negative effekten av glukokortikoider (GC) på skjelettsystemet, samtidig som mindre enn 10 prosent av pasientene som tar GK får tilstrekkelig medisinsk behandling for osteoporose. En lege som foreskriver en HA i lang tid, bør bestemme behandlingsstrategien for osteoporose hos hver enkelt pasient. Samtidig bør følgende parametere tas i betraktning: Den første benminnetettheten (BMD), den dose av HA som trengs for å behandle en samtidig sykdom, historie av ryggsmerter og / eller ryggfrakturer, samt pasientens alder og kjønn.

Blant legemidlene som brukes til forebygging og behandling av osteoporose, isolerte legemidler med lav, middels og høy effektivitet. Formålet med denne vurderingen var å bestemme kalsium, naturlig vitamin D og dets aktive metabolitter i forebygging og behandling av osteoporose forbundet med langvarig bruk av HA (steroid osteoporose).

For en positiv kalsiumbalanse trenger du en viss mengde kalsiuminntak fra mat. Kalsium er nødvendig for utviklingen av skjelettet og toppen av benmassen hos unge mennesker [1]. Det reduserer det fysiologiske tapet av beinvev hos kvinner i overgangsalderen og forbedrer bein tetthet i alderdommen [2].

Det er en liten mengde arbeid på effekten av kalsium på glukokortikoid-indusert knaptap. Det er vanskelig å vurdere effekten av enkel påfylling av kalsiummangel, siden pasienter som tar GK, er vesentlig forskjellig fra hverandre i mengden kalsium og vitamin D tatt i mat, i nivået av kalsiumabsorpsjon i tarmen, avhengig av alder, i benmetabolisme.

I en prospektiv, ukontrollert studie av 13 pasienter med bronkial astma som fikk 15 mg prednisolon per dag, allerede to måneder senere, mens man tok 1000 mg kalsium per dag, ble det observert en signifikant reduksjon i hydroksyprolinsekretjon med urin [3]. Kalsium kan muligens undertrykke benresorpsjon, noe som øker med moderat sekundær hyperparathyroidisme, som oppstår på bakgrunn av langvarig administrasjon av HA. Man ville forvente en langvarig positiv effekt av kalsium på BMD, men i denne studien ble det ikke målt.

Det er resultater fra flere prospektive studier hvor BMD ble målt og kalsiumpreparater ble administrert i kontrollgruppen. I Savbrook c co. [4], for eksempel hos 29 pasienter som bare fikk 1000 mg kalsium, var tapet av BMD i lumbale ryggraden 4,3 prosent, og i lårhalsen, 2,9 prosent etter ett års behandling. I to studier utført i 1 år med osteoporose assosiert med langvarig administrasjon av glukokortikoider, ble etidronat administrert intermitterende, og kontrollgruppen fikk placebo (4 ganger i 14 dager) eller kalsium (500 mg per dag i 76 dager ). I den første studien var det en liten økning i BMD hos pasientgrupper som fikk etidronat og en nedgang i mineralbunntensitet hos pasientgrupper som fikk kalsium (gjennomsnittlig 3,2 prosent i lumbale og 1,7 prosent i lårbenet) 5]. I den andre studien registrerte pasienter som fikk kalsium også en nedgang i BMD med henholdsvis 2,8 og 2,6 prosent i lumbale ryggraden og i nakken på lårbenet [6].

Til tross for resultatene av studien, som bekreftet en reduksjon i benresorpsjon under kalsiuminntaket [3], tror vi at å ta 500-1000 mg kalsium per dag ikke er i stand til å forhindre tap av ben under behandling med HA.

Kalsium i kombinasjon med vitamin D

I en pilotstudie av Hahn et al. [7,8] med steroid osteoporose, ble en kombinasjon av kalsium med naturlig vitamin D eller dets 25 hydroksylerte metabolitt benyttet. I to tiår ble det antatt at denne kombinasjonen er effektiv i steroid osteoporose. I disse studiene var BMD, målt ved radius, signifikant høyere hos individer som fikk slik medisinsk behandling enn hos ubehandlede pasienter. Dosen av cholecalciferol var ganske høy og utgjorde 50.000 IE 3 ganger i uken i den første studien [7]. I den andre studien fikk pasientene 40100 μg 25-hydroksyvitamin D [8]. I hvert av disse arbeidene fikk pasientene også 500 mg kalsium per dag.

I videre studier med ulike doser av kalsium i kombinasjon med vitamin D, er den positive effekten av denne kombinasjonen på osteoporose ikke bekreftet [912]. Det var bare en liten økning i BMD eller en liten forskjell i bein tetthet mellom gruppen av pasienter som fikk kalsium i kombinasjon med vitamin D og kontrollgruppen. I ulike studier ved bruk av 500 mg kalsium og 400 IE vitamin D som placebo var det heller ingen statistisk signifikante forskjeller i BMD.

En treårig, dobbeltblind, placebokontrollert studie hvor 62 pasienter som var på steroidbehandling i 1 måned da den begynte, kan anses som den viktigste blant slike arbeider. Halvparten av dem fikk 50.000 IE vitamin D per uke i kombinasjon med 1000 mg kalsium per dag, den andre halvparten tok placebo.

Forfatterne mener at administrering av kalsium i kombinasjon med vitamin D kan forhindre tap av ben i begynnelsen av behandlingen med HA og er ineffektivt ved behandling av allerede utviklet steroid osteoporose [16]. Det antas at en moderat effekt av kalsium i kombinasjon med vitamin D i løpet av det første behandlingsåret er observert hos mennesker med vitamin D-mangel. Ved en meta-analyse av elleve studier ble det konkludert med at kombinasjonen av kalsium med D-vitamin er mer effektivt ved behandling av steroid osteoporose enn administrasjon av kalsium alene eller i fravær av terapi i det hele tatt [17]. Problemet er at denne meta-analysen ble utført på 11 studier, hvorav seks pasienter fikk naturlig vitamin D og i fem av dets aktive metabolitter.

Således er det for øyeblikket ikke noe klart bevis på at naturlig vitamin D (selv ved ganske høye doser på 50 000 IE per uke eller 7143 IE per dag) i kombinasjon med 5001 000 mg elementskalsium kan forhindre tap av bein i begynnelsen av behandlingen med HA eller signifikant øke BMD hos personer med steroid osteoporose [18]. Videre er det ikke åpenbare bevis for at hepatisk metabolitt 25hydroksyvitamin D har noen fordeler i forhold til naturlig vitamin D.

D-vitamin aktive metabolitter

Calcidiol (25hydroksyvitamin D) er hydroksylert i nyren i posisjon 1 og omdannet til 1,25 dihydroksyvitamin D (kalsitriol), den mest aktive metabolitten som kan betraktes som et hormon. Alfacalcidol er et prodrug, forløperen av kalsitriol, det blir til kalsitriol, som passerer gjennom leveren. Etter oral administrering kan alfacalcidol (i motsetning til kalsitriol) ikke umiddelbart kontakte reseptorene i tarmen, det virker sakte, noe som reduserer risikoen for hyperkalsemi. Med osteoporose er den gjennomsnittlige terapeutiske dosen kalsitriol 0,5 μg per dag, alfacalcidol 1,0 μg per dag.

Mulighet for bruk av vitamin D metabolitter

Aktive metabolitter av vitamin D påvirker de to hovedlinkene til mekanismen for utvikling av steroid osteoporose. Først øker de kalsiumabsorpsjon i tarmene. I en studie av 20 pasienter med revmatoid artritt som fikk 515 mg prednisolon per dag ble kalsiumabsorpsjon i tarmen målt før og etter behandling med alfacalcidol eller kalsitriol [19]. Begge aktive metabolitter forårsaket en signifikant økning i absorpsjon av kalsium i tarmen og utskillelsen av dette elementet i urinen. Økt kalsiumabsorpsjon i tarmen førte til en reduksjon i sekundær hyperparathyroidisme og normalisering av benresorpsjon [20]. For det andre har aktive 1a-hydroksylerte metabolitter av vitamin D en direkte stimulerende effekt på osteoblaster [21]. Spesifikke høyt følsomme reseptorer for 1,25 hydroksyvitamin D ble påvist på humane osteoblastlignende celler. I overensstemmelse med den antatte anabole effekten av aktive Dmetabolites, har prednison og kalsitriol motsatt effekt på serum osteocalcinnivåer.

Dermed er muligheten for bruk av metabolitter av vitamin D som følger:

1. De aktive metabolitter av vitamin D har en antiresorptiv effekt, reduserer beinmetabolisme og bentap hos pasienter som får GK.

2. Aktive metabolitter av vitamin D stimulerer osteoblaster, noe som til en viss grad kan redusere den katabolske effekten av HA på beinsystemet.

3. Alfakalcidol og kalsitriol har også antiinflammatoriske og immunmodulerende egenskaper som gjør dem relevante for behandling av pasienter som får HA.

Erfaring med kalsitriol i klinisk praksis

Den første dobbeltblinde randomiserte studien av effekten av kalsitriol hos 23 pasienter med revmatisme ble utført i 1984. Disse pasientene fikk 0,4 μg kalsitriol i kombinasjon med 500 mg kalsium per dag, kontrollgruppen fikk kun kalsium. Det var ingen statistisk signifikante forskjeller i BMD mellom gruppene av diafysen eller radial benmetafyse i 18 måneders oppfølging [24]. Kanskje skyldes dette at BMD ble målt i det kortikale laget av radiusen, og pasientene fikk en ganske lav dose kalsitriol.

En ytterligere storskala studie av effekten av kalsitriol i steroid osteoporose ble utført av Sambrook et al. [4] hos 92 pasienter med revmatoid artritt. Gjennomsnittlig daglig dose kalsitriol i denne studien var 0,6 μg, legemidlet ble administrert i kombinasjon med 1000 mg kalsium. Etter 1 års behandling ble lumbale spinal BMD målt hos pasienter. Hos personer som tok kalsitriol i kombinasjon med kalsium, ble tilstanden av beinvev betydelig forbedret sammenlignet med kontrollgruppen som bare fikk kalsium. Ved bruk av kalsitriol i kombinasjon med kalsitonin var det ingen signifikante endringer sammenlignet med bruk av kalsitriol alene.

I en åpen ukontrollert to-årig studie av 90 pasienter med levertransplantasjon som fikk medisinsk behandling HA og andre immunsuppressiv behandling, formålet med 0,5 mikrogram av kalsitriol i kombinasjon med 500 mg kalsium førte til en moderat økning i BMD fra lumbal og lårhalsen [25]. En reduksjon i tap av ben under administrering av 0,50 0,75 μg kalsitriol ble også påvist hos 58 pasienter etter hjerte- eller lungetransplantasjon [26].

Erfaring med bruk av alfacalcidol i klinisk praksis

I de fleste land brukes kalsitriol for å forebygge og behandle nyre-osteodystrofi, mens alfacalcidol brukes til behandling av osteoporose. Alfacalcidol har blitt brukt i de fleste studier på behandling av steroid osteoporose siden 1980 [2732] hos pasienter med bronkial astma, systemisk lupus erythematosus, etter nyre- eller hjerte-transplantasjon. Han hadde en positiv effekt på IPC. Likevel har disse studiene ikke vist et klart skille i anvendelsen av Alfacalcidol da han ble utnevnt til forebygging av bentap i begynnelsen av mottak av Civil Code, og når det har allerede blitt brukt til behandling av steroid osteoporose. I en prospektiv studie av 41 pasienter med forskjellige sykdommer som er forbundet (reumatoid artritt, systemisk lupus erythematosus, bronkialastma), som ble tildelt en dose Alfacalcidol 0,251,0 g i kombinasjon med kalsium, et år fra begynnelsen av behandlingen viste at tap av bentetthet i lumbar ryggraden var 4,4 prosent hos pasienter som tok kalsium, og bare 0,5 prosent i gruppen tok alfacalcidol.

Resultatene av en stor, prospektiv, placebokontrollert studie har nylig blitt publisert, med sikte på å evaluere effektiviteten av alfacalcidol for å forhindre tap av ben under høye doser HA [34]. Studien omfattet 145 pasienter som fikk HA i en startdose på mer enn 30 mg per dag i ikke mer enn 15 dager før studiestart. 24 måneder før starten av steroidterapi, ble disse pasientene delt inn i grupper, hvorav en skulle motta alfakalcidol i en dose på 1 mg og den andre placebo i 12 måneder. Pasienter i begge grupper fikk 405 mg kalsium per dag. Gjennomsnittsalderen til pasientene var 57 år, forholdet mellom menn: kvinner var 39:61 prosent. Den gjennomsnittlige dosen prednison var henholdsvis 46,6 og 43,6 mg / dag i de to gruppene. Av de 107 pasientene som ble inkludert i studien, hadde bare sytti (38 som tok alfacalcidol og 33 som fikk placebo) først og fremst lumbal BMD studier etter 3, 6 og 12 måneder. Etter 6 måneder reduserte BMD med 2,1 prosent i gruppen som tok alfacalcidol og 4 prosent i gruppen som tok placebo.

Til tross for den høye startdosen av prednisolon, kan 1 mg alfacalcidol i kombinasjon med kalsium i 1 år forhindre bentap. Forfatterne konkluderte med at alfacalcidol er et effektivt og trygt middel for å forebygge bein tap i lumbale ryggraden forårsaket av å ta glukokortikoider. Ved langvarig bruk av alfacalcidol er det ingen alvorlige bivirkninger, for eksempel hypercalciuri.

Sammenligning av naturlig vitamin D og den aktive metabolitten av vitamin D

Tidligere diskusjoner ble ofte holdt om hva som skal brukes til pasienter med normal nyrefunksjon: dyre aktive metabolitter av vitamin D eller billig naturlig vitamin D. Native vitamin D er indisert for personer med mangel på dette vitaminet. Spesielt effektiv er bruk i befolkningen av gamle mennesker. Kompensasjon for vitamin D mangel er ikke en medisinsk behandling, men en diett anbefaling. Når det tas oralt med naturlig vitamin D, overstiger kalsitriolnivået aldri den øvre grensen for normal, fordi konvertering av 25-vitamin D til nyrene til det aktive hormonet 1,25 (OH)2Vitamin D er regulert av en negativ tilbakemelding mekanisme. Dette betyr at hvis en pasient ikke har mangel på D-vitamin, kan effekten i behandlingen bare oppnås ved bruk av aktive metabolitter av vitamin D.

Francis et al. [36] studerte effekten av 0,5 μg alfacalcidol og 500-1000 IE vitamin D2 på kalsiumabsorpsjon i tarmen og på beinreparasjon hos 49 postmenopausale kvinner som lider av osteoporose (gjennomsnittlig alder 69 år). Etter 3 måneders behandling med alfacalcidol ble det observert en økning i fraksjonell absorpsjon på 45 Ca (s

D-vitaminpreparater for osteoporose

D-vitaminpreparater har en flerfasettert effekt. D-vitaminpreparater er involvert i regulering av kalsium- og fosformetabolisme, så vel som i prosessen med beindannelse.

Hva er virkningsmekanismen for disse preparatene av vitamin D? Først av alt påvirker de absorpsjonen av kalsium i tarmen, og øker dermed konsentrasjonen i blodet. Vitamin D-tilskudd stimulerer også arbeidet med osteoblaster (beinbyggingsceller), og forbedrer beinmineralisering.

Etter inntak metaboliseres vitamin D, dvs. det omdannes til andre stoffer. Disse metabolitter er aktive, dvs. de har evnen til å utøve en spesifikk effekt. De aktive metabolitter av vitamin D-preparater inkluderer kalsitriol og alfacalcidol. Disse stoffene kan selvstendig virke i form av preparater av vitamin D.

Høye nivåer av kalsitriol, aktiverer Alfacalcidol aktiviteten, og den, i sin tur, er en viktig deltager i helbredelsesprosessen av mikrosprekker som danner mikromozoley, for derved å øke tettheten og benstyrke.

D-vitaminpreparater brukes til både terapeutiske og profylaktiske formål.

Foreløpig er det tre grupper med stoffer:

  1. naturlige vitaminer - vitamin D2 (ergocalciferol) og vitamin D3 (cholecalciferol)
  2. Vitamin D-analoger - tahistin, det brukes hovedsakelig med lavt innhold av kalsium i blodet
  3. aktive metabolitter av vitamin D - kalsitriol og alfacalcidol

Gjennomgang av de viktigste tilberedningene av vitamin D

ergocalciferol

Ergocalciferol er en av de første preparatene av vitamin D som ble brukt til å behandle osteoporose. I tillegg er den aktivt brukt til behandling av rickets hos barn og osteomalakia.

I de første 5-10 årene etter overgangsalder er det upraktisk å foreskrive vitamin D-preparater, fordi utviklingen av osteoporose i denne kategorien oppstår som et resultat av en reduksjon og mangel på østrogen.

Som et resultat, har studier vist at tilsetting av små doser av vitamin D2 kvinnene i denne gruppen (400 IU av D2 og 2 g kalsium) i 4 måneder, en nedgang på bendestruksjon, og i ansettelse av høye doser (50.000 IE) for et år ikke bare redusert ødeleggelse, men også redusere frekvensen av beindannelse.

Derfor er et slikt legemiddel godt foreskrevet for senil (senil) osteoporose. Det har vist seg at bruken hos mennesker eldre enn 75 reduserte bruddfrekvensen.

Vitamin D2 sammen med kalsiumpreparater, som jeg nevnte i min forrige artikkel, brukes hyppigere for å forebygge osteoporose.

Den amerikanske National Foundation for Study of Osteoporosis har utviklet anbefalinger om bruk av vitamin D-preparater, som er akseptert i vårt land.

  • For utnevnelse av preparater av vitamin D og kalsium krever ikke bestemmelse av benmineraltetthet (BMD).
  • Som forebyggende middel er de kostnadseffektive hos kvinner med normal BMD.
  • Utnevnelse av deres spesielt effektive i eldre og senile alder, som har en predisposisjon til mangel på vitamin D.
  • Når du tar stoffer av vitamin D og kalsium, reduseres risikoen for brudd med minst 10%.
  • Uavhengig av inntaket av andre antiosteoporotiske stoffer, bør kalsium og vitamin D ikke være i underskudd i mat.

Kontraindikasjoner til utnevnelse av vitamin D2 er:

  1. hyperkalcemi (forhøyet blodkalsium)
  2. aktive former for pulmonell tuberkulose
  3. sykdommer i fordøyelseskanalen (magesår og duodenalt sår)
  4. akutte og kroniske sykdommer i lever og nyrer

Kontraindikasjoner til utnevnelse av vitamin D3 er:

  1. nyresvikt
  2. multippelt myelom
  3. benmetastaser
  4. sarkoidose
  5. overdose av vitamin D3
  6. osteoporose, som skyldes immobilisering (gipsstøping)
  7. nyrestein
  8. økt utskillelse av kalsium i urinen

D-vitamin aktive metabolitter

Noen forskere mener at effekten av naturlige preparater av vitamin D er for lav, og derfor foretrekker de aktive metabolitter av vitamin D.

Imidlertid har disse legemidlene en såkalt doseavhengig effekt. Jo større dose av stoffet, desto mer uttalt økningen i benmasse (opptil 11%). Men dette er fortsatt mindre uttalt enn det av de naturlige preparatene av vitamin D.

Etter seponering av aktive metabolitter oppstår en rask reduksjon i BMD i ryggvirvlene. Noen forskere mener at disse stoffene har en smertestillende effekt.

Frekvensen for brudd ved alfakalcidol og kalsitriol reduseres, men bare spinalfrakturer, påvirker disse legemidlene ikke frekvensen av frakturer i lårhalsen, i motsetning til legemidler D3 og D2. Men hvis vi sammenligner alfacalcidol og calcitriol med hverandre, så er kalsitriol i henhold til forebygging av brudd, dårligere enn alfacalcidol.

Indikasjoner for behandling av aktive metabolitter av vitamin D:

  1. osteodystrofi av nyregenese
  2. osteoporose med redusert kalsiumabsorpsjon i tarmen
  3. senil osteoporose
  4. hypoinsolasjon (mangel på sollys)
  5. osteoporose med diabetes
  6. kirurgisk behandling av hyperparathyroidisme
  7. rakitt

Kontraindikasjoner for bruk av disse legemidlene:

  1. høyt blodkalsium
  2. høyt magnesiumnivå i blodet
  3. forhøyede nivåer av fosfor i blodet (unntatt tilstanden forårsaket av hyperparathyroidism)
  4. overdose av vitamin D

Den første daglige dosen av kalsitriol er 0,25 μg, den kan økes til 0,5-1,0 μg per dag etter stabilisering av ionisert kalsium i blodet. Legemidlet er foreskrevet 2 ganger om dagen.

Alfacalcidol administreres 1 gang daglig, men hvis den daglige dosen overstiger 0,5 μg, blir den delt inn i 2 doser. Den opprinnelige dosen er lik den for kalsitriol.

Behandlingen med aktive metabolitter krever konstant overvåking av kalsium i urin, blodfosfor og kalsium.

Med en økning i blodkalsium over 0,75 mmol / l, er det nødvendig å avbryte kurset i 1-1,5 uker, og deretter starte et nytt kurs med redusert dose.

Ved stabilisering av indikatorer bør kontrollen av kalsium, fosfor og magnesium utføres minst 1 gang om 3 måneder, blodkreatinin - 1 gang i 2-3 måneder, ALT, AST, alkalisk fosfatase - 1 gang i et halvt år.

I neste artikkel vil jeg fortsette å snakke om stoffer for behandling av osteoporose, og mer spesifikt om en slik gruppe som bisfosfonater.

Med varme og omsorg, endokrinolog Dilyara Lebedeva

Aktive metabolitter av vitamin D i behandlingen av ulike former for osteoporose

Oppsummering. Ifølge WHO-definisjonen er osteoporose en systemisk metabolsk sykdom i skjelettet som er preget av en nedgang i benmasse og nedsatt mikroarkitektur av beinvev, noe som igjen fører til økning i beinfraghet og tendens til brudd. Dermed er osteoporose en strukturell sykdom der, mot bakgrunnen av mangel på beindannelse, oppstår økt ødeleggelse.

Bone vev er et metabolisk aktivt, kontinuerlig oppdatert system. I løpet av en persons liv oppstår ombygging av sykluser konstant i den, forsynt av to hovedprosesser: ødeleggelse av gammelt bein (benresorpsjon), ledsaget av ødeleggelse og fjerning av både mineralmateriale og organisk matrise og den påfølgende dannelse av et nytt bein, som består i syntesen av en ny beinmatrise og dens mineralisering.

Ubalansen mellom beinremodelleringsprosesser (dominans av benresorpsjon over beinformasjon) er den sentrale lenken i patogenesen til osteoporose. Det antas at denne ubalansen gjenspeiler et brudd på de grunnleggende mekanismer for systemisk hormonell og lokal (cytokin) regulering av beincellens aktivitet hos genetisk predisponerte personer. Under forhold med progressiv østrogenmangel i pre- og spesielt i postmenopausale perioden hos kvinner, somato- og andropause hos menn, nedsatt kalsiummetabolisme som svar på vitamin D-mangel og sekundær hyperparathyroidisme hos eldre og eldre pasienter, reduseres osteoprotegerinproduksjon prosessen med benresorpsjon aktivert, og dannelsen av et nytt bein er signifikant hemmet og forsinket.

Ifølge data fra Verdens helseorganisasjon okkuperer osteoporose det fjerde stedet når det gjelder utbredelse blant ikke-smittsomme patologier etter sykdommer i kardiovaskulærsystemet, onkologisk patologi og diabetes. Osteoporose forårsaker brudd. Dermed oppstår en osteoporotisk brudd hos hver tredje kvinne og hver 8. mann over 50 år [1]. Osteoporose i postmenopausal periode er notert hos ≈30% av kvinnene, og osteopeni - i nesten halvparten. For en kvinne i en alder av 50 år er risikoen for fraktur på vertebrallegemet 15,5%, femoralhals - 17,5%, karpale bein - 16,0% [2]. Hos eldre forårsaker osteoporose nesten alle hoftefrakturer, og denne lokaliseringen av brudd har de mest dramatiske konsekvensene, siden hver 5. pasient dør i løpet av de neste 6 månedene, og hver tredje pasient trenger langvarig pleie [3].

Gitt denne uoppmuntrende statistikken er det svært viktig å organisere hensiktsmessige forebyggende tiltak. I denne sammenhengen er en viktig determinant i forebygging av osteoporose den maksimale tregummien som nås i alderen 20-30 år. En økning i beinmasse med 10% utsetter dermed utbruddet av osteoporose med gjennomsnittlig 13 år. Samtidig er det nødvendig å opprettholde en aktiv livsstil, sikre et balansert kosthold og ta vare på helsen til hormonet, for etterfølgende sunn aldring av beinvev, som begynner i en alder av ca. 40 år.

Diagnose av osteoporose er basert på bestemmelse av benminnetetthet (BMD) etter T-kriterium i enheter av SD. Siden variasjonene i denne indikatoren varierer fra +1,0 til -1,0, bestemmes osteopeni og preklinisk osteoporose dersom verdiene av BMD ligger i området -1,0... -2,5 og selve osteoporosen ved T Kriterium ®, utviklet av WHO. Prinsippet for FRAX ® -metoden er basert på opprettelsen av en individuell modell for hver person, basert på tilgjengelige risikofaktorer og data på BMD i lårhalsen. Metoden gir en kvantitativ vurdering av den totale risikoen basert på en matematisk analyse av eksisterende risikofaktorer for osteoporose. Innføringen av FRAX ® teknikken tillater, uten bein densitometri, å oppdage et større antall pasienter som trenger behandling og forebyggende tiltak. For å bekrefte denne antagelsen ble denne studien planlagt for arbeidende mennesker.

Det bør bemerkes at risikogruppen for brudd inkluderer pasienter hvis BMD er -1,5 SD, risikoen for brudd er fortsatt lav, men de trenger passende forebygging av osteoporose.

I praksis utvikler ⅓ kvinner osteoporose i postmenopausal perioden, og bare 1/3 av dem er diagnostisert. Bare ⅓ pasienter med diagnostisert osteoporose foreskriver tilstrekkelig terapi, som bare følger av dem [4-7].

Hovedmålet for behandling av osteoporose er å forhindre dannelsen av brudd, noe som sikres ved å forbedre kvaliteten på beinvev, øke BMD og forhindre fall. I denne sammenheng er et viktig mål for tidlig diagnose og behandling av osteoporose forebygging av den første osteoporotiske brudd og dermed forebygging av den osteoporotiske kaskade. Den osteoporotiske kaskade antar i første fase en brudd på underarmen, noe som øker sannsynligheten for en vertebral fraktur med 2 ganger, noe som igjen øker sannsynligheten for en hoftebrudd med 5 ganger. Sistnevnte øker sannsynligheten for død med 2 ganger.

Ved behandling av pasienter med postmenopausal osteoporose er det viktig å utføre grunnleggende terapi - reseptbelagte vitamin D- og kalsiumpreparater. Dette behovet dikteres av det faktum at ca. 2 av 3 kvinner med osteoporose, ifølge forskningsdata, ikke får nok vitamin D [8].

En funksjonell indikator for nivået av vitamin D er konsentrasjonen av 25 (OH) D - den viktigste sirkulerende metabolitten av vitamin D i blodserumet. D-vitamin mangel bestemmes ved en konsentrasjon på 25 (OH) D> 30 ng / ml, og mangelen er 2 ganger høyere enn ved bruk av vitamin D i kombinasjon med kalsium med lignende egenskaper i sikkerhetsprofilen [18]. I tillegg er alfacalcidol i en dose på 1 μg / dag dobbelt så effektiv for å forhindre brudd i forhold til vitamin D [19].

I tillegg kan bruk av alfacalcidol hos eldre med lav kreatininclearance statistisk signifikant redusere risikoen for fall med 71% sammenlignet med placebo [20].

Effekter av alfacalcidol på beinvevsregenerering

Ulike former for D-mangel følger alltid med dannelsen av en skjøre regenerere, noe som øker risikoen for ikke-spleising betydelig. Utnevnelsen av alfacalcidol i en dose på 1,0 μg / dag bidrar til dannelsen av et komplett regenerat [21]. Samtidig reduserer bruken av alfacalcidol i postoperativ periode hos pasienter med frakturer i lårhalsen i en dose på 0,5-1,0 mcg / døgn tidspunktet for sykehusinnleggelse og forbedrer resultatene av behandlingen [22, 23]. Alfacalcidol i en dose på 1 μg / dag under osteosyntese av brudd akselererer dannelsen av benregenerere, reduserer behandlingstiden. Tykkelsen og BMD i det nylig dannede kortikale laget øker signifikant [21, 24].

Et lovende anvendelsesområde for alfacalcidol er dets bruk etter endring av hoftefed endoprostese i kirurgi for å forhindre utvikling av ustabilitet i endoprostese-stammen og akselerere rehabilitering. I dette tilfellet har alfacalcidol en effekt både på beinvev - reduserer manifestasjonene av osteoporose og osteopeni, og på muskelsøkende muskelstyrke og forebyggende fall. Aseptisk betennelse i kontaktområdet av endoprostesisstammen med benet er en av de viktigste årsakene til endoprostese ustabilitet. Permanent bruk av Alpha D3-Teva (alfacalcidol) i en dose på 0,5-1,0 og 0,75-1,25 μg / dag etter operasjon i 8-12 måneder hos pasienter med moderat og høy risiko for endoprostese ustabilitet, tillater i 83% tilfeller å unngå utviklingen ustabilitet og akselerere rehabilitering av pasienter [25].

Bruk av alfacalcidol ved renal osteodystrofi

Renal osteodystrofi er en rekke skjelettendringer som utvikles på bakgrunn av fosfor-kalsiummetabolismeforstyrrelser hos pasienter med kronisk nyresvikt. Denne sykdommen forekommer hos 75-100% av pasientene med redusert kreatininclearance (<60 мл/мин) [26], у 75% — с хронической болезнью почек и сниженным клиренсом креатинина (<60 мл/мин) [27]. Кроме того, течение ренальной остеодистрофии ухудшает вторичный гиперпаратиреоз, что проявляется при падении клиренса креа­тинина <40 мл/мин [28].

Systemisk forringelse av ben-mineral metabolisme på grunn av kronisk nyresykdom manifesterer abnormiteter i kalsium-, fosfor-, vitamin D- eller parathyroidhormonmetabolisme, metabolisme av beinvev, mineralisering, volum, lineær vekst eller styrke, vaskulær eller vevkalsifisering [29].

Terapeutiske effekter av Alpha D3-Teva på bakgrunn av renal osteopati består i å øke aktiv absorpsjon av kalsium i tarmene, redusere parathyroidhormon i blodet, redusere alvorlighetsgraden av bein og muskel smerte og normalisere beinremodellering ved å øke beinmineralisering.

Når du tar de aktive metabolitter av vitamin D (alfakalcidol og kalsitriol), er det en tilsvarende økning i plasmakalsiumnivået, mens bruken av alfacalcidol ledsages av en mer intens reduksjon i nivået av parathyroidhormon og effektiv beindannelse [30, 31].

Alfacalcidol og bisfosfonater i behandlingen av osteoporose

I dag er resultatene av eksperimentelle og kliniske studier tilgjengelige, noe som indikerer en positiv effekt av kombinasjonen av alfacalcidol og bisfosfonater. Hovedmålet for bisfosfonaternes virkemåte er inhiberingen av benresorpsjon ved å redusere osteoklasteres aktivitet. Ifølge ulike forfattere er resistens mot bisfosfonater notert hos 11-53% av pasientene. Resistens mot bisfosfonater kan overvinnes ved bruk av kombinationsbehandling med alfacalcidol. Som et resultat av behandling av pasienter med postmenopausal osteoporose, viste alendronat (i en dose på 70 mg / uke) i kombinasjon med alfacalcidol (1 μg / dag) å ha en uttalt effekt sammenlignet med monoterapi i slike indikatorer som en økning i mineralens tetthet i vertebrale legemer og livmoderhalsen. lårbenet, reduserer smerter i ryggraden og risikoen for brudd [32].

Så alfa d3-Teva (alfacalcidol) er et multikomponent legemiddel som tar sikte på å redusere risikoen for brudd og hindre fall i ulike typer osteoporose.

D-vitaminpreparater: typer, navn og indikasjoner for bruk

D-vitaminpreparater brukes til forebygging og behandling av tilstander forårsaket av mangel. De er tilgjengelige i form av kapsler eller oppløsninger til oral administrasjon og kan inneholde både aktive og inaktive metabolitter. Valg av medisinering utføres under hensyntagen til målene for bruk, tilstedeværelsen av tilknyttede sykdommer. Vitamin D er en del av mange komplekse kosttilskudd for barn og voksne, samt noen verktøy for behandling av osteoporose.

Vitamin D er en fettløselig substans. Dets forgjengere går inn i menneskekroppen med mat og blir produsert i huden under virkningen av ultrafiolett stråling i solen. For implementering av biologiske effekter krever en gradvis konvertering av inaktive former til aktiv. For det første dannes kalsidiol i leveren, og deretter i nyrene - kalsitriol (D-hormon), som er i stand til å utøve en fysiologisk effekt.

Maten inneholder vitamin A i form av ergocalciferol (D2) og cholecalciferol (D3), hvorav en stor del finnes i meieriprodukter - smør, ost, melk, rømme, eggegulv, biffelever og sopp. De er rike på forskjellige typer fisk - sild, steinbit, laks, sardiner, tunfisk. For å forebygge D-mangel er fiskeolje nyttig. Bare kolecalciferol dannes i huden.

Vitaminens hovedrolle er å opprettholde fosfor-kalsiumbalansen. Calcitriol fremmer absorpsjon av kalsium i tarmen og forhindrer sporelementet i å lekke ut av beinvevet. Det påvirker også andre prosesser i kroppen:

  • har en immunmodulerende effekt;
  • tar del i hårfornyelse;
  • reduserer overdreven celledeling i hudproliferative sykdommer - psoriasis og andre;
  • hindrer forekomsten av ondartede neoplasmer;
  • bremser utviklingen av aterosklerose og senker blodtrykket
  • Beskytter mot neurodegenerative sykdommer - Alzheimers sykdom, demens;
  • bidrar til det normale løpet av graviditeten og utviklingen av barn.

Det er et visst daglig behov for vitamin avhengig av personens alder. Det øker hos kvinner under graviditet og hos eldre. Forbruk av D2 og D3 for barn og voksne:

Konsekvenser av vitamin D mangel

De viktigste indikasjonene på utnevnelse av midler som inneholder vitamin D:

  • forebygging av hypovitaminose;
  • behandling av tilstander forbundet med kalsitriolmangel - rickets, osteomalacia;
  • forebygging og behandling av osteoporose.

Mangel på vitamin er typisk for de fleste moderne mennesker. Utilstrekkelig elementdannelse skyldes lavt inntak av D2 og D3 med mat, brudd på absorpsjon i tarmen, overvekt, medisinering - glukokortikoider, antiepileptiske, antifungale, antiretrovirale stoffer, kolestyramin. Bruken av tanningsmidler reduserer også produksjonen av cholecalciferol.

Vitaminmangel er manifestert av en ubalanse av fosfor og kalsium. Et tilstrekkelig nivå av mikroelementer i blodet opprettholdes på grunn av deres utvasking fra beinvevet. Denne prosessen skjer under virkningen av parathyroidhormon, hvor konsentrasjonen øker. Sekundær hyperparathyroidisme utvikler seg. Benene blir mindre holdbare, hos voksne er det tegn på osteomalakia, og hos barn symptomer på rickets. Hos eldre mennesker øker utilstrekkelig vitamininntak risikoen for osteoporose og tilhørende patologiske frakturer.

Blant medisinske legemidler er det produkter som inneholder både inaktive former - D2 og D3, og aktive metabolitter - calcitriol og alfacalcidol. Mens du tar noen av dem, er nok kalsiuminntak med mat eller som en del av spesielle kosttilskudd nødvendig. Vitamin D er ofte en komponent i multivitamin- og mineralkomplekser for barn, voksne og gravide.

Native rusmidler, ergocalciferol og cholecalciferol, anbefales for forebygging av hypovitaminose. De er vanskelige å overdose, og de kan samle seg i fettvev, der de tjener som reserve for dannelse av kalsitriol. For behandling av forhold knyttet til mangel på vitamin, viser bruken av midler, som inkluderer D3.

Legemidler frigjør i form av dråper. Doseringen er beregnet i internasjonale enheter (IE) og justeres individuelt. Det avhenger av formålet med inntaket, daglig krav, nivået av vitamin i blodet. Den gjennomsnittlige profylaktiske dosen for barn er 1-2 dråper per dag, for voksne - 1-4 dråper daglig eller 15-30 dråper en gang i uka.

Fylling av stoffet underskudd utføres under kontroll av laboratorieparametere. Rådgivning og veiledning av lege er nødvendig. I utgangspunktet brukes metningsdoser (opp til 400 000 IE), og overføres deretter til vedlikehold. Hos personer med fedme, nedsatt absorpsjon i tarmen, kan det brukes opptil 8000 IE per dag. Den daglige dosen for gravide er 800-1000 IE.

Kalsium, vitamin D og dets metabolitter i behandlingen av osteoporose assosiert med langvarig bruk av glukokortikoider

JD ring
Medisinsk klinikk ved Universitetet i Köln, Tyskland

For tiden er det ganske få stoffer som kan redusere den negative effekten av glukokortikoider (GC) på skjelettsystemet, samtidig som mindre enn 10% av pasientene som tar GK får tilstrekkelig behandling for osteoporose. En lege som foreskriver en HA i lang tid, bør bestemme behandlingsstrategien for osteoporose hos hver enkelt pasient. Samtidig bør følgende parametere tas i betraktning: Den første benminnetettheten (BMD), den dose av HA som trengs for å behandle en samtidig sykdom, historie av ryggsmerter og / eller ryggfrakturer, samt pasientens alder og kjønn.

Blant legemidlene som brukes til forebygging og behandling av osteoporose, isolerte legemidler med lav, middels og høy effektivitet. Formålet med denne vurderingen var å bestemme kalsium, naturlig vitamin D og dets aktive metabolitter i forebygging og behandling av osteoporose forbundet med langvarig bruk av HA (steroid osteoporose).

For en positiv kalsiumbalanse trenger du en viss mengde kalsiuminntak fra mat. Kalsium er nødvendig for utviklingen av skjelettet og toppen av benmassen hos unge mennesker [1]. Det reduserer det fysiologiske tapet av beinvev hos kvinner i overgangsalderen og forbedrer bein tetthet i alderdommen [2].

Det er en liten mengde arbeid på effekten av kalsium på glukokortikoid-indusert knaptap. Det er vanskelig å vurdere effekten av enkel påfylling av kalsiummangel, siden pasienter som tar GK, er vesentlig forskjellig fra hverandre i mengden kalsium og vitamin D tatt i mat, i nivået av kalsiumabsorpsjon i tarmen, avhengig av alder, i benmetabolisme.

I en prospektiv, ukontrollert studie av 13 pasienter med bronkial astma som fikk 15 mg prednisolon per dag, allerede to måneder senere, mens man tok 1000 mg kalsium per dag, ble det observert en signifikant reduksjon i hydroksyprolinsekretjon med urin [3]. Kalsium kan muligens undertrykke benresorpsjon, noe som øker med moderat sekundær hyperparathyroidisme, som oppstår på bakgrunn av langvarig administrasjon av HA. Man ville forvente en langvarig positiv effekt av kalsium på BMD, men i denne studien ble det ikke målt.

Det er resultater fra flere prospektive studier hvor BMD ble målt og kalsiumpreparater ble administrert i kontrollgruppen.

Til tross for resultatene av studien, som bekreftet en reduksjon av benresorpsjonen under kalsiuminntaket [3], tror vi at å ta 5001000 mg kalsium per dag ikke er i stand til å forhindre tap av ben under behandling med HA.

Kalsium i kombinasjon med vitamin D

I en pilotstudie av Hahn et al. [7,8] med steroid osteoporose, ble en kombinasjon av kalsium med naturlig vitamin D eller dets 25 hydroksylerte metabolitt benyttet. I to tiår ble det antatt at denne kombinasjonen er effektiv i steroid osteoporose. I disse studiene var BMD, målt ved radius, signifikant høyere hos individer som fikk slik behandling enn hos ubehandlede pasienter. Dosen av cholecalciferol var ganske høy og utgjorde 50.000 IE 3 ganger i uken i den første studien [7]. I den andre studien fikk pasientene 40100 μg 25-hydroksyvitamin D [8]. I hvert av disse arbeidene fikk pasientene også 500 mg kalsium per dag.

I videre studier med ulike doser av kalsium i kombinasjon med vitamin D, er den positive effekten av denne kombinasjonen på osteoporose ikke bekreftet [912]. Det var bare en liten økning i BMD eller en liten forskjell i bein tetthet mellom gruppen av pasienter som fikk kalsium i kombinasjon med vitamin D og kontrollgruppen. I ulike studier ved bruk av 500 mg kalsium og 400 IE vitamin D som placebo var det heller ingen statistisk signifikante forskjeller i BMD.

En treårig, dobbeltblind, placebokontrollert studie hvor 62 pasienter som var på steroidbehandling i 1 måned da den begynte, kan anses som den viktigste blant slike arbeider.

Forfatterne mener at administrering av kalsium i kombinasjon med vitamin D kan forhindre tap av ben i begynnelsen av behandlingen med HA og er ineffektivt ved behandling av allerede utviklet steroid osteoporose [16]. Det antas at en moderat effekt av kalsium i kombinasjon med vitamin D i løpet av det første behandlingsåret er observert hos mennesker med vitamin D-mangel. Ved en meta-analyse av elleve studier ble det konkludert med at kombinasjonen av kalsium med D-vitamin er mer effektivt ved behandling av steroid osteoporose enn administrasjon av kalsium alene eller i fravær av terapi i det hele tatt [17]. Problemet er at denne meta-analysen ble utført på 11 studier, hvorav seks pasienter fikk naturlig vitamin D og i fem av dets aktive metabolitter.

Således er det for øyeblikket ikke noe klart bevis på at naturlig vitamin D (selv ved ganske høye doser på 50 000 IE per uke eller 7143 IE per dag) i kombinasjon med 5001 000 mg elementskalsium kan forhindre tap av bein i begynnelsen av behandlingen med HA eller signifikant øke BMD hos personer med steroid osteoporose [18]. Videre er det ikke åpenbare bevis for at hepatisk metabolitt 25hydroksyvitamin D har noen fordeler i forhold til naturlig vitamin D.

D-vitamin aktive metabolitter

Calcidiol (25hydroksyvitamin D) er hydroksylert i nyren i posisjon 1 og omdannet til 1,25 dihydroksyvitamin D (kalsitriol), den mest aktive metabolitten som kan betraktes som et hormon. Alfacalcidol er et prodrug, forløperen av kalsitriol, det blir til kalsitriol, som passerer gjennom leveren. Etter oral administrering kan alfacalcidol (i motsetning til kalsitriol) ikke umiddelbart kontakte reseptorene i tarmen, det virker sakte, noe som reduserer risikoen for hyperkalsemi. Med osteoporose er den gjennomsnittlige terapeutiske dosen kalsitriol 0,5 μg per dag, alfacalcidol 1,0 μg per dag.

Mulighet for bruk av vitamin D metabolitter

Aktive metabolitter av vitamin D påvirker de to hovedlinkene til mekanismen for utvikling av steroid osteoporose. Først øker de kalsiumabsorpsjon i tarmene. I en studie av 20 pasienter med revmatoid artritt som fikk 515 mg prednisolon per dag ble kalsiumabsorpsjon i tarmen målt før og etter behandling med alfacalcidol eller kalsitriol [19].

Dermed er muligheten for bruk av metabolitter av vitamin D som følger:

1. De aktive metabolitter av vitamin D har en antiresorptiv effekt, reduserer beinmetabolisme og bentap hos pasienter som får GK.

2. Aktive metabolitter av vitamin D stimulerer osteoblaster, noe som til en viss grad kan redusere den katabolske effekten av HA på beinsystemet.

3. Alfakalcidol og kalsitriol har også antiinflammatoriske og immunmodulerende egenskaper som gjør dem relevante for behandling av pasienter som får HA.

Erfaring med kalsitriol i klinisk praksis

Den første dobbeltblinde randomiserte studien av effekten av kalsitriol hos 23 pasienter med revmatisme ble utført i 1984. Disse pasientene fikk 0,4 μg kalsitriol i kombinasjon med 500 mg kalsium per dag, kontrollgruppen fikk kun kalsium. Det var ingen statistisk signifikante forskjeller i BMD mellom gruppene av diafysen eller radial benmetafyse i 18 måneders oppfølging [24]. Kanskje skyldes dette at BMD ble målt i det kortikale laget av radiusen, og pasientene fikk en ganske lav dose kalsitriol.

En ytterligere storskala studie av effekten av kalsitriol i steroid osteoporose ble utført av Sambrook et al. [4] hos 92 pasienter med revmatoid artritt. Gjennomsnittlig daglig dose kalsitriol i denne studien var 0,6 μg, legemidlet ble administrert i kombinasjon med 1000 mg kalsium. Etter 1 års behandling ble lumbale spinal BMD målt hos pasienter. Hos personer som tok kalsitriol i kombinasjon med kalsium, ble tilstanden av beinvev betydelig forbedret sammenlignet med kontrollgruppen som bare fikk kalsium. Ved bruk av kalsitriol i kombinasjon med kalsitonin var det ingen signifikante endringer sammenlignet med bruk av kalsitriol alene.

I en åpen, ukontrollert toårig studie av 90 pasienter med en transplantert lever som fikk behandling med HA og annen immunosuppressiv terapi, ga administreringen av 0,5 μg kalsitriol i kombinasjon med 500 mg kalsium en moderat økning i lumbale ryggraden og lårets nakke [25].

Erfaring med bruk av alfacalcidol i klinisk praksis

I de fleste land brukes kalsitriol for å forebygge og behandle nyre-osteodystrofi, mens alfacalcidol brukes til behandling av osteoporose. Alfacalcidol har blitt brukt i de fleste studier på behandling av steroid osteoporose siden 1980 [2732] hos pasienter med bronkial astma, systemisk lupus erythematosus, etter nyre- eller hjerte-transplantasjon. Han hadde en positiv effekt på IPC. Disse studiene ga imidlertid ikke klart forskjellen i bruk av alfacalcidol: når det ble foreskrevet for å forebygge tap av bein i begynnelsen av administrasjonen av HA og når den allerede ble brukt til behandling av steroid osteoporose. I en prospektiv studie av 41 pasienter med forskjellige samtidige sykdommer (reumatoid artritt, systemisk lupus erythematosus, bronkialastma), som ble tildelt en dose Alfacalcidol 0,251,0 g i kombinasjon med kalsium, et år fra begynnelsen av behandlingen viste at tap av bentetthet i lumbar ryggraden var 4,4% hos pasienter som tok kalsium, og bare 0,5% i alfacalcidol-gruppen.

Resultatene av en stor, prospektiv, placebokontrollert studie har nylig blitt publisert, med sikte på å evaluere effektiviteten av alfacalcidol for å forhindre tap av ben under høye doser HA [34]. Studien omfattet 145 pasienter som fikk HA i en startdose på mer enn 30 mg per dag i ikke mer enn 15 dager før studiestart. 24 måneder før starten av steroidterapi, ble disse pasientene delt inn i grupper, hvorav en skulle motta alfakalcidol i en dose på 1 mg og den andre placebo i 12 måneder. Pasienter i begge grupper fikk 405 mg kalsium per dag. Gjennomsnittsalderen til pasientene var 57 år, forholdet mellom menn: kvinner var lik 39: 61%. Den gjennomsnittlige dosen prednison var henholdsvis 46,6 og 43,6 mg / dag i de to gruppene. Av de 107 pasientene som ble inkludert i studien, hadde bare sytti (38 som tok alfacalcidol og 33 som fikk placebo) først og fremst lumbal BMD studier etter 3, 6 og 12 måneder. Etter 6 måneder gikk BMD med 2,1% i alfacalcidol-gruppen og 4% i placebogruppen. Figur 1 viser dynamikken til IPC i lumbale ryggrad 12 måneder etter starten av behandlingen.

Fig. 1. Dynamikken til IPC i lumbale ryggrad etter behandling med alfacalcidol eller placebo hos pasienter som fikk langvarige høye doser av HA

Til tross for den høye startdosen av prednisolon, kan 1 mg alfacalcidol i kombinasjon med kalsium i 1 år forhindre bentap. Forfatterne konkluderte med at alfacalcidol er et effektivt og trygt middel for å forebygge bein tap i lumbale ryggraden forårsaket av å ta glukokortikoider. Ved langvarig bruk av alfacalcidol er det ingen alvorlige bivirkninger, for eksempel hypercalciuri.

Sammenligning av naturlig vitamin D og den aktive metabolitten av vitamin D

Tidligere diskusjoner ble ofte holdt om hva som skal brukes til pasienter med normal nyrefunksjon: dyre aktive metabolitter av vitamin D eller billig naturlig vitamin D. Native vitamin D er indisert for personer med mangel på dette vitaminet. Spesielt effektiv er bruk i befolkningen av gamle mennesker. Kompensasjon for vitamin D mangel er ikke en behandling, men en diett anbefaling. Ved oral inntak av naturlig vitamin D overstiger kalsitriolnivået aldri den øvre grensen for normal, fordi omdannelsen av 25-vitaminvitamin D i nyrene til det aktive hormonet 1,25 (OH) 2vitamin D er regulert av en negativ tilbakemeldingsmekanisme. Dette betyr at hvis en pasient ikke har mangel på D-vitamin, kan effekten i behandlingen bare oppnås ved bruk av aktive metabolitter av vitamin D.

Francis et al. [36] studerte effekten av 0,5 μg alfacalcidol og 5001 000 IE vitamin D2 på kalsiumabsorpsjon i tarmen og på beinreparasjon hos 49 postmenopausale kvinner som lider av osteoporose (gjennomsnittlig alder 69 år). Etter 3 måneders behandling med alfacalcidol ble det observert en økning i fraksjonell absorpsjon på 45 Ca (s

Klinisk bruk av vitamin D og dets aktive metabolitter

  • Nøkkelord: vitamin D, alfacalcidol, kalsitriol, skjelettsykdommer, kalsiumhomeostase, kalsiummetabolisme

Antall vitenskapelige publikasjoner om vitamin D øker stadig. Dette skyldes tolkningen av den kjemiske strukturen av vitamin D og dens viktigste metabolitter, samt en forklaring på funksjonen til det D-endokrine systemet og rollen av vitamin D-reseptoren (D-vitamin 3 reseptor, VDR) i sine genomiske effekter. For tiden er det kjent at vitamin D-mangel ikke bare er forbundet med svekket kalsiumhomeostase og skjelettsykdommer (rickets, osteomalacia, osteoporose). Lavt blodinnhold av vitamin D anses som en faktor i patogenesen av mange kroniske ikke-smittsomme sykdommer, som visse typer maligne tumorer, autoimmune sykdommer, diabetes mellitus (DM) type 2, metabolsk syndrom, arteriell hypertensjon og andre kardiovaskulære sykdommer, kognitiv svekkelse og også noen infeksjoner (for eksempel tuberkulose). Diskuterer spørsmålet om økende dødelighet fra alle årsaker når man endrer innholdet av vitamin D i menneskekroppen [1-8].

Akkumuleringen av bevis på rollen av vitamin D i reguleringen av mange kroppsfunksjoner har ført til en økning i antall relevante laboratorietester ved diagnosen av disse sykdommene. Samtidig er det en tendens til bruk av vitamin D som en del av ulike vitamin-mineralske komplekser eller som monoterapi. For eksempel, i USA, har salget av legemidler som inneholder vitamin D økt 10 ganger de siste 8 årene [9].

Hvis virkningen av vitamin D på kalsiummetabolisme og skjelettsystemet er kjent, er de ekstrakeletale (pleiotropiske) effektene ikke fullt ut forstått, og litteraturdataene er motstridende og tillater ikke å gi spesifikke anbefalinger for klinisk bruk. Men debatten fortsetter på fordelene med aktive metabolitter av vitamin D (alfacalcidol og kalsitriol) sammenlignet med sine egne former for forebygging av fall og brudd på grunn av osteoporose.

Kilder til vitamin D og dets metabolisme

D-vitamin er utbredt i naturen, og dets fotosyntese påvirker sollys i både dyr og planter [10]. Hos mennesker er hovedkilden (opptil 80-90%) av vitamin D kolekalsiferol (vitamin D 3 ), dannet i huden under påvirkning av ultrafiolette stråler med en bølgelengde på 290-315 nm fra 7-dehydrokolesterol. Vitamin D 2, eller ergocalciferol, og delvis cholecalciferol går inn i kroppen med mat, noe som gir omtrent 10-20% av den totale mengden vitamin D (tabell 1).

Vitaminer D 2 og D 3 (heretter "vitamin D") inn i sirkulasjonen i en proteinbundet form som en del av chylomikroner og leveres til leveren, hvor de gjennomgår hydroksylering og omdannes til 25-dihydroksyvitamin D (25 (OH) D). 25 (OH) D er en biologisk inaktiv form og gjennomgår hydroksylering i nyrene med 1-alfa-hydroksylase enzym (CYP27B1), og blir til den aktive formen - 1, 25-dihydroksyvitamin D (1,25 (OH) 2 D). Øke eller redusere produksjonen 1,25 (OH) 2 D i nyrene er i stand til serum fosfor, kalsium, fibroblast vekstfaktor 23 og mange andre faktorer. Dermed øker konsentrasjonen av 1,25 (OH) 2 D fører til undertrykking av dets syntese ved tilbakemelding mekanismen, samt til en reduksjon i syntese og utskillelse av parathyroidhormon (PTH) i parathyroid celler. Imidlertid ble 1,25 (OH) 2 D, øker ekspresjonen av 24-hydroksylase, blir katabolisert, omgjort til en inaktiv vannløselig form og utskilt i gallen (figur).

1,25 (OH) 2 D, som hovedmetabolitten av vitamin D, øker kalsiumabsorpsjonen i tynntarmen på grunn av samspillet mellom vitamin D-reseptoren og X-reseptoren av retinsyre. D-vitamin selv er et steroidhormon, og dets aktive metabolitt er 1,25 (OH) 2 D - ligand for transkripsjonsfaktorer. Faktisk finnes intracellulær VDR i nesten alle vev i menneskekroppen. Alle effektene av vitamin D blir realisert gjennom sin reseptor, primært ved å regulere genuttrykk.

1,25 (OH) 2 D gjenkjennes av dets reseptor på osteoblaster, noe som forårsaker ekspresjon av kappa-B-kjernefaktoraktivatorreseptorliganden (reseptoraktivator av kjernefaktor kappa-B-ligand, RANKL). RANK, som reseptor for RANKL på preosteoklastene, binder seg til en ligand og fremmer dannelsen av modne osteoklaster fra sine forløpere. Følgelig mobiliserer osteoklaster kalsium og fosfor fra beinvev under resorpsjon, og opprettholder dermed et normalt nivå av disse makronæringsstoffer i blodet.

Bestemmelse av vitamin D-mangel og dens utbredelse

De fleste profesjonelle medisinske organisasjoner som grunnlag for å bestemme statusen for vitamin D i kroppen har valgt nivået på 25 (OH) D i blodet. Foreløpig er det to hoved meninger om minimumsakseptabelt nivå av vitamin D i blodet. I henhold til anbefalingene fra IOM (Institute for Medicine of National Academies, Institute of Medicine of the National Academies of United States), bør et normalt nivå på 25 (OH) D være 50 nmol / l eller 20 ng / ml og høyere; D-vitaminmangel er bestemt når innholdet av 25 (OH) D i blodet ligger i området ≥ 25 og 28 ng / ml eller 69 nmol / l) [48]. Lignende resultater ble oppnådd i en nylig studie, som inneholdt 2878 eldre menn. Det klargjort at den laveste dødsrisikoen ble observert i et nivå på 25 (OH) D i området 50-75 nmol / l. Med en økning i vitamin D innhold på mer enn 60 nmol / l, ble dødeligheten ikke redusert [49].

En meta-analyse utført av L. Rejnmark et al., Som kombinerte data fra 8 av de største studier på 70 528 pasienter viste at vitamin D kombinert med kalsium mer effektivt reduserer risikoen for død enn å ta bare vitamin D [50].

Studier tyder på at vitamin D påvirker dødelighet. Imidlertid antas det at et høyere nivå på 25 (OH) D er observert hos personer med god generell helse, som spiser riktig og opprettholder et tilstrekkelig nivå av fysisk aktivitet.

Farmakologisk korreksjon av D-mangel

Det er to hovedtyper av D-hormonmangel [8, 51] eller D-mangelsyndrom. Den første er på grunn av vitamin D mangel / mangel. 3 - naturlig prohormonform, som danner den aktive metabolitten 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3. Denne typen vitamin D-mangel er assosiert med utilstrekkelig eksponering for solen, samt mangelfull inntak av dette vitaminet med mat, som alltid bærer kroppsdekkende klær, noe som reduserer dannelsen av vitamin i huden og fører til en reduksjon i serum 25 (OH) D.

En annen type vitamin D-mangel er ikke alltid bestemt av en reduksjon i produksjonen av D-hormon i nyrene (med denne type mangel kan enten normale eller svakt forhøyede nivåer i serum observeres), men preget av en nedgang i mottak i vev (hormonresistens), som vurderes som en funksjon av alder.

D-vitamin mangel er en av de betydelige risikofaktorene for en rekke kroniske humane sykdommer. Et viktig element i forebyggingen av disse sykdommene er etterfylling av vitamin D-mangel ved tilstrekkelig eksponering for solen eller med kunstig UV-bestråling. Bruken av vitamin D-preparater, særlig dets aktive metabolitter, er en lovende retning i behandlingen av vanlige patologier: sammen med tradisjonelle behandlingsmetoder åpner det nye muligheter for praktisk medisin [8, 51].

Ifølge deres farmakologiske aktivitet er vitamin D-preparater delt inn i to grupper. Den første kombinerer naturlige vitaminer D med moderat aktivitet. 2 (ergocalciferol) og D 3 (cholecalciferol), samt en strukturell analog av vitamin D 3 dihydrotachysterol. Vitamin D 2 oftest brukt i sammensetningen av multivitaminpreparater for barn og voksne. Ved aktiviteten av 1 mg vitamin D 2 tilsvarer 40.000 IE av D-vitamin. Vanligvis vitamin D 2 Tilgjengelig i kapsler eller tabletter på 50 000 IE (1,25 mg) eller i en oljeaktig injeksjonsoppløsning på 500 000 IE / ml (12,5 mg) i ampuller. Ikke-reseptbelagte legemidler til oral administrasjon (løsninger) inneholder 8000 IE / ml (0,2 mg) vitamin D 2. I samsvar med innholdet av aktive ingredienser, er legemidler i denne gruppen klassifisert som tilsetningsstoffer. Den andre gruppen inneholder den aktive metabolitten av vitamin D 3 og dets analoger: kalsitriol, alfacalcidol og andre [7, 8, 12, 51].

Virkemekanismen for medikamenter i begge grupper ligner på naturlig vitamin D og består i binding til VDR i målorganer. Aktivering av disse reseptorene bestemmer passende farmakologiske effekter (økt absorpsjon av kalsium i tarmen, inhibering av økt benresorpsjon, etc.). Forskjeller i virkningen av individuelle legemidler er hovedsakelig kvantitativ i naturen og bestemmes av egenskapene til farmakokinetikken og stoffskiftet. Så, forberedelser av naturlige vitaminer D 2 og D 3 blir utsatt for 25-hydroksylering i leveren, etterfulgt av omdannelse i nyrene til aktive metabolitter, som har tilsvarende farmakologiske effekter. I denne forbindelse, og i samsvar med de ovennevnte årsaker, blir prosessene for metabolisme av disse legemidlene som regel redusert hos eldre mennesker, med forskjellige typer og former for primær og sekundær osteoporose hos pasienter som lider av sykdommer i mage-tarmkanalen, leveren, bukspyttkjertelen og nyrene. (kronisk nyresvikt), så vel som hos pasienter som for eksempel mottar antikonvulsiv og andre legemidler som forbedrer metabolismen av 25 (OH) D til inaktive derivater. I tillegg doser av vitaminer D 2 og D 3 og deres analoger i doseringsformer (vanligvis nær fysiologiske behov for vitamin D - 200-800 IE / dag) kan under fysiologiske forhold øke kalsiumabsorpsjonen i tarmene, men tillater ikke at malabsorpsjonen overvinnes i ulike former for osteoporose, noe som undertrykker PTH-sekresjon, og har ingen klar positiv effekt på beinvev [7, 8, 12, 51].

Disse manglene er berøvet med stoffer som inneholder aktive metabolitter av vitamin D 3 (de siste årene er de brukt til medisinske formål mye bredere enn naturlige vitaminpreparater): 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3 (kalsitriol, kjemisk identisk med det faktiske D-hormonet) og dets syntetiske derivat - 1-alfa (OH) D 3 (Alfacalcidol). Begge legemidlene er like i spektrum av farmakologiske egenskaper og virkningsmekanisme, men varierer i farmakokinetiske parametere, tolererbarhet og andre egenskaper [7, 8, 12, 51].

Med signifikante likheter i egenskaper og virkningsmekanismer mellom preparatene av aktive metabolitter av vitamin D er det merkbare forskjeller. En egenskap av alfacalcidol som prodrug er at den, som allerede nevnt, omdannes til aktiv form, metaboliseres i leveren til 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3, og, i motsetning til preparatene av naturlig vitamin D, trenger det ikke nyrehydroksylering, noe som gjør det mulig for pasienter med nyresykdommer, så vel som hos eldre pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Det har imidlertid vist seg at effekten av kalsitriol utvikles raskere og er ledsaget av en mer uttalt hypercalcemisk effekt enn alfakalcidol, mens sistnevnte har den beste effekten på beinvev. I Russland er det mest brukte stoffet Alfacalcidol Alpha D 3 -Tev.

Preparater av naturlige vitaminer D 2 og D 3, og deres aktive metabolitter er blant de mest tolererte og sikre stoffene for forebygging og behandling av osteoporose. Disse faktorene har stor praktisk betydning på grunn av at bruken av vitamin D vanligvis er ganske lang (i måneder og til og med år). Kliniske observasjoner antyder at forekomsten av bivirkninger ved bruk av naturlige vitaminer D 2 og D 3, og deres aktive metabolitter er sammenlignbare [52-54]. Hyppigheten av forekomsten av hyperkalsemi med bruk av alfacalcidol er bare 0,22% [55].

Den internasjonale og innenlandske erfaringen med å bruke den aktive metabolitten av vitamin D - kalsitriol og alfacalcidol - for å forebygge og behandle ulike typer og former for osteoporose, samt forebygging av fall og brudd er oppsummert i tabell. 4 [7, 56]. Dermed er vitamin D-preparater en gruppe effektive og sikre medisiner som hovedsakelig brukes til sykdommer, i patogenesen hvor vitamin D-mangel / mangel og relatert mineralmetabolisme spiller en ledende rolle. Preparater av naturlig vitamin D, spesielt i fysiologiske doser, på grunn av korreksjonen av endogen D-mangel / mangel, har en profylaktisk effekt i rickets, så vel som i den osteoporotiske prosessen - kan redusere intensiteten og forhindre utvikling av brudd. Bruk av preparater av naturlig vitamin D er tilrådelig hovedsakelig i tilfelle den første typen D-mangel på grunn av mangel på insolasjon og tilførsel av vitamin D fra mat. Preparater av de aktive metabolitter av vitamin D (alfacalcidol og kalsitriol) er indikert for både den første og andre type D-mangel. På grunn av den signifikant høyere farmakologiske aktiviteten til naturlige D-legemidler, er de i stand til å overvinne vevets VDR-resistens mot en agonist, de trenger ikke å bli metabolisert i nyrene for å bli aktive. Preparater av de aktive metabolitter av vitamin D har profylaktiske og terapeutiske effekter i ulike typer og former for osteoporose, reduserer risikoen for fall De kan brukes både i monoterapi og i kombinasjon med andre anti-osteoporotiske midler (for eksempel med bisfosfonater, hormonbehandling) og kalsiumsalter. Individuelt utvalg av kalsitriol- og alfacalcidol-doser gjør det mulig å minimere risikoen for bivirkninger, som sammen med forebygging av nye brudd, eliminering av smertsyndrom og forbedring av motoraktivitet, bidrar til å forbedre pasientens livskvalitet, spesielt i alder og alder.

Den høye D-mangelen i befolkningen og etablering av tilknytning til en rekke vanlige ekstraskelettsykdommer (kardiovaskulær, onkologisk, nevrologisk, etc.) bestemmer muligheten for videre forskning i etableringen av behandling med legemidler fra gruppen av aktive metabolitter av vitamin D.

Andre Artikler Om Skjoldbruskkjertelen

Utviklingen av diabetisk (ketoacidotisk) koma oppstår vanligvis gradvis. Før utbruddet er hyppigheten av eksacerbasjon av diabetes mellitus ofte forut og økt insuffisiens øker.

OZHSS analyse - hva er det?Kroppen vår består av en rekke sporstoffer. Alle av dem er svært viktige for våre levebrød. Men det er en, innholdet som bestemmer mye: tilstanden til våre organer, deres arbeid, blodets kvalitet og som en følge av vår generelle tilstand.

For behandling av bukspyttkjertelen, er legemidlet Pancreatazim ofte foreskrevet, siden det er den som er i stand til å forbedre fordøyelsessystemet og kompensere for den hemmelige bukspyttkjertelen.