Hoved / Cyste

Cordarone og skjoldbruskkjertelen

Cordarone er et stoff som brukes i kardiologi ved behandling av visse typer arytmier (hjertearytmier). Dessverre kan problemer med skjoldbruskkjertelen oppstå kort tid etter at cordardon ble foreskrevet. Ved denne anledning blir mange myter født, som jeg vil fortelle deg.

Men først vil jeg snakke kort om farmakologiske effekter av dette stoffet. Amiodaron, den aktive ingrediensen i Cordarone, er en jodisert medisinering. Den inneholder 37,5% jod, dvs. en tablett inneholder 75 mg jod. Mens det daglige behovet for jod for en sunn person er 150-200 mg. Dermed inneholder i en tablett 500 daglige doser jod. Men heldigvis er det ikke fullstendig absorbert, selv om ca. 7,5 mg uorganisk jod frigjøres fra en tablett av cordaron, som tilsvarer 50 daglige doser.

Og hvis pasienten mottar en stor dose av legemidlet (1200 mg per dag), mottar han i dette tilfelle nesten en årlig jodfrekvens (300 daglige doser). Det er det høye innholdet av jod som bestemmer et stort antall bivirkninger, inkludert skjoldbruskkjertelens patologi. Et karakteristisk trekk ved stoffet og dets metabolitter er lang halveringstid (31-160 dager). For at kroppen skal være mettet med stoffet og for å fullstendig avsløre sin antiarytmiske effekt, er det nødvendig med en total dose på 10-15 gram.

Cordaron og bivirkninger

Ved langvarig behandling med Cordarone kan ulike bivirkninger observeres. De hyppigste bivirkningene ifølge L. Harris Cordaron er:

  • hudlesjon (6,8%)
  • gastrointestinale sykdommer (5,2%)
  • bradykardi (1,1%)
  • hypothyroidisme (1,0%)
  • lungeinfiltrater (0,9%)
  • tyrotoksikose (0,7%)

Ifølge resultatene fra andre studier utgjør sykdommer i skjoldbruskkjertelen opptil 18% av tilfellene med administrasjon av cordaron. Et slikt spredning av statistiske data skyldes det faktum at forskjellige algoritmer for diagnostisering og overvåkning av skjoldbruskkjertelen ble brukt.

Cordarone Myter

På grunn av at Cordaron inneholder en stor mengde jod, begynte myter å bli født, noe som overbeviser pasienter og leger om å nekte å bruke Cordaron. Jeg presenterer følgende myter om dette stoffet:

  • Mens du tar amiodaron, utvikler skjoldbruskkjertelen ofte.
  • Enhver skjoldbrusk abnormitet er en kontraindikasjon for administrasjon av amiodaron.
  • Utviklingen av enhver patologi av skjoldbruskkjertelen i nærvær av amiodaron krever umiddelbar avskaffelse av sistnevnte.

Selv om alle punktene kan betraktes som myter, det vil si en feilaktig oppfatning, er det nødvendig med en nøye undersøkelse av skjoldbruskkjertelen før og etter avtalen.

Algoritme for undersøkelse av skjoldbruskkjertelen før utnevnelse av cordaron

Først samles en grundig historie: klager, indikasjoner på tidligere identifiserte skjoldbruskkjertel sykdommer. Deretter utføres en undersøkelse for å utelukke åpenbare tegn på kirurgens patologi, som inkluderer både en generell undersøkelse og undersøkelse av selve kjertelen. Hvis utvidelsen av skjoldbruskkjertelen ikke er detekterbar og det ikke er noen noder, er det ikke nødvendig med en ekstra undersøkelse. Hvis noder eller goiter er palpable, så er en ultralyd av skjoldbruskkjertelen planlagt. Når nodene oppdages ved ultralyd, fortsetter undersøkelsen, som med en nodular goiter. Etter at det er obligatorisk utnevnt og samlet blod for analyse av TSH.

Algoritmen for videre handling avhenger av indikatorene til TSH:

  1. Når TSH 0,4-4,0 μMU / ml tilleggsundersøkelse ikke er nødvendig.
  2. Når TSH er større enn 4,0 μMU / ml, er det nødvendig med ytterligere undersøkelse (St.T4 og antistoffer mot TPO).
  3. Når TSH er mindre enn 0,4 μMe / ml, er det nødvendig med ytterligere undersøkelse (St.T3, St.T4, antistoffer mot rec. TSH, skjoldbrusk ultralyd, scintigrafi)

Algoritme for undersøkelse av skjoldbruskkjertelen etter utnevnelse av cordarone

Hvis du ikke har problemer med skjoldbruskkjertelen mens du bruker Cordaron, betyr dette ikke at du bør glemme uønskede bivirkninger. Det er viktig å regelmessig gjennomgå en undersøkelse av skjoldbruskkjertelen. Hver 6. måned, overvåking av TSH og svT4.

  1. Hvis indikatorene er normale, så neste undersøkelse etter 6 måneder.
  2. Hvis TSH er forhøyet, og svT4 er normal (subklinisk hypothyroidisme), så neste undersøkelse etter 3 måneder.
  3. Hvis TSH er forhøyet, og St.T4 er redusert (åpenbar hypothyroidisme), er tyroxinpreparater foreskrevet.
  4. Hvis TSH er redusert, og svT4 er normal eller forhøyet (tyrotoksikose), utføres ytterligere undersøkelse (svT3, antistoffer mot rec. TSH, skjoldbrusk ultralyd) og behandling.

Cordaron-assosiert hypothyroidisme

Cordaron-assosiert hypothyroidisme fører ikke til tap av den antiarytmiske effekten av Cordarone. Oftere utvikler det seg hos kvinner og eldre i et forhold på 1: 1,5. Hvorfor utvikler en slik hypothyroidisme? Som regel provoserer en stor mengde jod, som er en del av narkotikapillen, utbruddet eller utviklingen av en allerede eksisterende autoimmun tyroiditt. Men det kan også provosere utviklingen av forbigående (forbigående) hypothyroidisme forårsaket av Wolf-Chaykov-effekten eller subakut tyreoiditt.

For behandling av denne sykdommen er det to alternativer for utviklingen av hendelser:

  1. Avbryt Cordaron. Om et par måneder blir skjoldbruskkjertelen tapt.
  2. Presiser tyroksinpreparater. Mål TSH anses å være 2,0-4,0 μMU / ml. I subklinisk hypothyroidisme løses spørsmålet om utnevnelse av tyroksin individuelt.

Cordaron-assosiert tyrotoksikose (CIT)

Cordaron-assosiert tyrotoksikose forekommer oftere hos menn (3: 1). Dessverre fører denne sykdommen til et tap av den antiarytmiske effekten av legemidlet. Det kan ta lang tid (opptil 3 år) mellom starten av cordarone og denne type tyrotoksikose. Utviklingsfrekvensen avhenger av dosen av legemidlet, desto høyere er det, jo høyere er risikoen for å utvikle cordaron-assosiert tyrotoksikose.

I tillegg kan cordaronassosiert tyrotoksikose utvikles flere måneder etter at Cordarone er kansellert. En egenskap ved denne sykdommen er at den utvikler seg oftere hos eldre, og de typiske symptomene på tyrotoksikose kan være uuttrykt eller fraværende helt.

Hvorfor utvikler tyrotoksikose med amiodaron? Utviklingspatogenesen kan være forskjellig. Det er 2 typer cordaron-assosiert tyrotoksikose, som varierer i prinsippene for behandling:

  1. Type I KIT er en immunogen thyrotoxicose (DTZ, Graves disease, Basedow's sykdom). Det er jod som provoserer utviklingen av denne sykdommen, og behandlingen består i å foreskrive thyreostatika (mercazol, propitsil). Til fordel for immunogen tyrotoksikose er det økt isotopopptak ved scintigrafi, samt en økning i antistoffer mot TSH-reseptorer.
  2. KIT type II - "tyrotoksikose lekkasje" er mer vanlig enn KIT type I. Det utvikler seg som et resultat av toksisk virkning av cordaron, som et resultat av ødeleggelsen av skjoldbruskkjertelenes follikler og frigjøring av aktive hormoner i blodet. I dette tilfellet er prednison nødvendig, men det kan gjøres på egen hånd uten behandling, med utfall i eutyroidisme eller hypothyroidisme.

Cordaron, som regel, avbrytes, siden det ikke har noen antiarytmisk aktivitet, unntatt tilfeller der Cordaron er foreskrevet av helsehensyn. Hvis cordaron ikke avbrytes, anbefales det at en operasjon fjerner skjoldbruskkjertelen. Radioiodine terapi (RJT) er ineffektiv i dette tilfellet, fordi kroppen har en veldig stor mengde av jod og skjoldbruskkjertelen enkeltfanger ikke radioaktivt jod.

konklusjon

Derfor er Cordarone et svært effektivt antiarytmisk middel. Det er enda viktigere å velge riktig taktikk for å håndtere pasienten i nærvær av skjoldbruskkjertelenes første patologi eller i utviklingen av bivirkninger, noe som vil unngå "frykt" for å foreskrive legemidlet og dets uberettigede kansellering.

Effekt av amiodaron på skjoldbruskkjertelen

Amiodarone og skjoldbrusk

Den patologiske effekten av amiodaron på skjoldbruskkjertelen er delt inn i to grupper av effekter:

  1. effekter på grunn av dens strukturelle egenskaper,
  2. effekter som skyldes overdreven inntak av jod i kroppen (tabell 1).

Virkningen av amiodaron på skjoldbruskkjertelen er formidlet av følgende mekanismer:

  • Inhibering av T4 og T3 inntak i perifere vev.
  • Inhibering av aktiviteten til enzymet 5'-deiodinase type 1, hvorved den perifere omdannelse av T4 til T3, så vel som revers T3 (rT3) til T2 (3,3'-diiodothyronin) reduseres.
  • Inhibering av aktiviteten til enzymet 5'-deiodinase type 2 i hypofysen, noe som fører til en økning i nivået av skjoldbruskstimulerende hormonhypofyse (TSH).
  • Manglende evne til å unngå Wolff-Chaikoff-effekten.
  • Uregulert hormonell syntese (Jod-Basedow fenomen).
  • Amiodaron og dets metabolitter kan direkte ha en cytotoksisk effekt på skjoldbruskkjertelenes follikulære celler, noe som fører til destruktiv tyroiditt.
  • Amiodaron kan provosere en hypotyreoidlignende tilstand ved vevsnivå ved å redusere responsen av β-adrenoreceptorer til T3.
  • Hos enkelte pasienter kan amiodaron føre til en forverring av en organspesifikk autoimmun prosess i skjoldbruskkjertelen.


Effekter av å ta stoffet hos eutyroidpatienter

Normalt, som følge av inntak av for mye mengde jod i kroppen, gjennomgår bytte av dette sporelementet i skjoldbruskkjertelen kompenserende forandringer for å opprettholde euthyroid-tilstanden. De observerte endringene i konsentrasjonene av hormonnivåer kan deles inn i akutt (mindre enn 3 måneder) og kronisk (mer enn 3 måneder) (tabell 2).

Whey T4 og T3

En økning i jodkonsentrasjon i kroppen, som er forbundet med bruk av amiodaron, fører til en beskyttende inhibering av syntesen av T4 og T3 i skjoldbruskkjertelen, samt en reduksjon i frigivelsen av disse hormonene i løpet av de første to ukene fra starten av behandlingen (Wolff-Chaikoff effekt).

Amiodaron reduserer også omdannelsen av T4 til T3 i perifere vev ved å hemme type 1 5'-deiodinase, spesielt i leveren. Denne effekten fortsetter under behandlingen, så vel som i flere måneder etter seponering av legemidlet. Som et resultat øker nivået av serum T4 med 40% etter 2 måneder og forblir deretter forhøyet, mens serumkonsentrasjonene av T3 reduseres til 25-30% og forblir enten på dette nivå eller i nivået med minimumsnorm.

Konsentrasjonen av T4 i blodet avhenger av den terapeutiske dosen av amiodaron. Dermed varierer nivåene av totalt serum T4 hos pasienter som får moderate doser amiodaron (200 mg / dag) fra 71-166 mmol / l.

Serumkonsentrasjoner av T3 i behandlingen med amiodaron reduseres til 1,3-3,0 nmol / l, men kan i noen tilfeller falle under 1,3 nmol / l.

Gratis T4 og T3

På grunn av at amiodaron ikke påvirker konsentrasjonen av skjoldbruskbindende globulin i serum, viser endringer i nivåene av fri T4 og fri T3 nivåene av totalt T4 og totalt T3.

Whey reversible T3

Redusert metabolisme i perifer hormon fører til økning i serum rT3 konsentrasjon.

Reduksjonen i den intrahypofysiske konsentrasjonen av T3, som utviklet som et resultat av inhibering av enzymet 5'-deiodinase type 2-hypofysen, fører til en kompensatorisk økning i konsentrasjonen av TSH i serumet. Dette reguleringsprinsippet utføres i henhold til tilbakemeldingsmekanismen: med en reduksjon i den intrahypofysielle omdannelse av T4 til T3, dannes en mindre mengde T3, noe som resulterer i en økning i sekresjonen av TSH, som har som mål å gjenopprette normale hormonkonsentrasjoner. Serum-TSH-konsentrasjonene returnerer til normal (0,5-3,5 IE / l) etter 2-3 måneder når T4-konsentrasjonene stiger tilstrekkelig til å kompensere for den delvise T3-produksjonen (Tabell 3).

Etter tre måneders inntak av amiodaron oppnås stabile endringer i hormonnivåer. Generelt og gratis T4 og rT3 forblir på nivået av normenes øvre verdier eller litt forhøyet, og T3 - på nivået av den nedre grensen til normen. I kontrast ser serumkonsentrasjonen av TSH tilbake til normal innen 12. uke med narkotikabruk.

De fleste pasienter som tar amiodaron, selv om forhøyede konsentrasjoner av total og fri T4, støtter euthyroid-tilstanden, siden konsentrasjonene av T3, som bestemmer de endelige effektene på organene, forblir innenfor den nedre grensen for normal (Tabell 2).


Amiodaron-indusert skjoldbruskdysfunksjon

De fleste pasienter som tar amiodaron opprettholder en eutyroid tilstand, men noen kan utvikle dysfunksjon av skjoldbruskkjertelen, manifestert som tyrotoksikose eller hypothyroidisme.

Ifølge en rekke studier er amiodaron-indusert tyrotoksikose (AmIT) vanlig i geografiske områder med redusert jodinntak, mens amiodaron-indusert hypothyroidisme (AmIG) er i områder med tilstrekkelig jodmetning. Forekomsten av amiodaron-indusert tyrotoksikose, i henhold til ulike kilder, varierer fra 1 til 23% og amiodaron-assosiert hypotyreose - 1-32%. I USA er forekomsten av amiodaron-indusert thyrotoksikose i gjennomsnitt 3%, amiodaron-indusert hypothyroidisme - 22%.

Risikofaktorene for utviklingen av amiodaron-indusert tyropati inkluderer kvinnelig kjønn, kombinert cyanotisk hjertefeil, hjertekirurgi som Fontaine og en dose av legemidlet over 200 mg / dag.

________________
Du leser emnet:
Amiodarone-induserte skjoldbruskdysfunksjoner (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Hviterusslands statlig medisinsk universitet. Medisinsk Panorama nr. 9, oktober 2009)

Medisinsk tjenester portal

En mann, 65 år, begynte å ta amiodaron 6 måneder siden for ventrikulær takykardi etter hjerteinfarkt. Det tar også p-blokkere, nitrater og acetylsalisylsyre. Han mistet 3,2 kg; Leger utpekte en økning i T4 konsentrasjon til 35 pmol / l og undertrykkelse av TSH produksjon. Det er ingen indikasjon på skjoldbruskkjertel i pasientens historie, det ble ikke påvist antithyroid antistoffer i blodet.

Hvordan skal denne pasienten undersøkes for mulig hypertyreose?

Hvis du har etablert tilstedeværelse av hypertyreose, hvilken behandling er bedre å foreskrive?

Skal pasienten slutte å ta amiodaron?

Amiodarone ble utviklet i 1960 som en koronar vasodilator og ble foreskrevet for mye som et antiarytmisk legemiddel etter p-blokkere og digoksin. Det tilhører klasse III antiarytmiske stoffer, virker hovedsakelig ved å forlenge fase av repolarisering av handlingspotensialet. Legemidlet brukes til å behandle supraventrikulære og ventrikulære arytmier, men i USA er det kun registrert for behandling av ventrikulære arytmier. Dette er det optimale legemidlet for behandling av monomorf og polymorf ventrikulær takykardi og forhold forbundet med høy risiko for plutselig død. I motsetning til mange andre antiarytmiske stoffer, hemmer det ikke hjerteaktivitet.

Amiodaron kan administreres intravenøst ​​eller oralt. Legemidlet er svært løselig i fett, det meste er forbundet med proteiner, noe som forklarer dets lange halveringstid og muligheten for en oral belastning av stoffet i flere dager. Amiodaron metaboliseres i leveren til dezetylamidarodon, som også har noen antiarytmisk aktivitet. Amiodaron er kontraindisert ved amming. Det trenger gjennom morkaken, men ingen tilfeller av teratogen virkning er notert. Legemidlet er kontraindisert i sinus bradykardi og hjerteblokk i fravær av en pacemaker. Det hemmer visse medlemmer av cytokrom P450 superfamilien, dette fører til forsterkning av virkningen av stoffer som warfarin, digoksin, simvastatin, teofyllin, sildenafil, cyklosporin og klasse I antiarytmiske legemidler.

Bruk av amiodarop begrenser dets bivirkninger: Det er ofte funnet en økt aktivitet av leverenzymer, noe som fører til hepatitt og cirrhose. Lungfibrose er en av de mest alvorlige bivirkningene. Legemidlet kan forårsake perifer neuropati, inkludert nevropati av optisk nerve. Mikroavsetninger i hornhinnen til et uoppløselig medikament er vanligvis asymptomatiske, men kan forårsake lys-spredningseffekter. Når du tar stoffet hos pasienter med økt følsomhet overfor ultrafiolett stråling, bør de anbefales å bruke produkter med høy beskyttelsesfaktor. En grå-blå farge av huden kan vises. Amiodaron kan forårsake søvnforstyrrelser og mareritt. Anbefalinger for overvåking av pasienter som tar amiodaron.

Pasienter som tar amiodaron bør advares om at grapefruktjuice kan øke effekten av stoffet. Grapefrukt furanokoumariner hemmer CYP3A4 enzymet i mage-tarmkanalen og leveren. Dette enzymet spiller en viktig rolle i eliminering av amiodaron, noen statiner, etinyløstradiol, cyklosporin, noen langsomme kalsiumkanalblokkere, sertralin og benzodiazepiner.

Amiodaron inneholder 37% jod, hvorav 10% er i fri form. For en pasient som tar en vedlikeholdsdose på 200 mg / dag, vil dette være 7,5 mg jod per dag. Amiodaron øker iodinnholdet i blodplasma og urin 40 ganger. Det anbefalte daglige jodbehovet er 150 mcg for personer over 12 år og 250 mcg for gravide og ammende kvinner. De viktigste matkildene til jod er meieriprodukter, sjømat og iodisert salt.

Effekten av amiodaron på skjoldbruskfunksjonen er kompleks og individuell. Amiodaron reduserer konverteringen av T4 til T3 ved å hemme enzymet 5-DI, som et resultat av hvilket nivået av T øker med ca. 40% og T3 reduseres med 20%. Det er en samtidig økning i omvendt T3. Disse endringene skjer innen få dager etter at du har tatt stoffet. En nedgang i fysiologisk tilbakemelding av skjoldbruskhormoner i skjoldbruskkjertelen fører til en liten økning i TSH, som vender tilbake til normal innen 3 måneder. Slike endringer fører til at 50% av pasientene som tar amiodaron, viser unormale resultater av skjoldbruskfunksjonstester. Hvis du ikke foretar en undersøkelse av skjoldbruskkjertelen før du tok stoffet, er det vanskelig å vurdere sin funksjon og diagnostisere sykdommen. Amiodaron kan vise vevseffekter i form av en reduksjon i T3-binding til reseptorer, noe som forårsaker lokal hypothyroidisme.

I jodmettede områder forekommer amiodaron-indusert hypothyroidisme fire ganger oftere og kan påvirke mer enn 15% av pasientene. Det er vanligvis kortvarig og går raskt etter å ha stoppet stoffet. Amiodaron-indusert hypothyroidisme er vanlig hos kvinner og hos personer med tilstedeværelse av antistoffer mot skjoldbruskkjertelen eller en forhøyet konsentrasjon av TSH. Hos personer med autoimmune lidelser øker sannsynligheten for en goiter og utviklingen av permanent hypothyroidisme. Hos kvinner med antistoffer mot skjoldbruskkjertelen er den relative risikoen for å utvikle amiodaron-indusert hypothyroidisme 13 ganger høyere. I patogenesen spiller den hemmeffekten av jod og direkte skade på skjoldbruskkjertelen med frigjøring av autoantigener en stor rolle. Symptomer ligner hypothyroidism av en annen etiologi, selv om de kan være maskert som eksisterende hjertesykdom eller forverre symptomene på sistnevnte. Om nødvendig kan levothyroksin natrium administreres sammen med amiodaron.

Forekomsten av amiodaroninducert tyrotoksikose varierer fra 2% i jodrike regioner til 12% i jodmangel. Det finnes to typer tyrotoksikose: som følge av tidligere skjoldbruskkjertel og hyperfunksjon eller destruktiv tyreoiditt. For den differensielle diagnosen av disse sykdommene, brukes skjoldbruskskintigrafi, samt fargedopplerometri for å demonstrere økt blodgass i diffus giftig goiter og giftig adenom. Thyrotoxicosis symptomer kan delvis maskeres av amiodarons p-adrenoceptor-blokkering. Det er lite sannsynlig at amiodaron forutsettes for skjoldbruskkreft, men det er en melding om en kombinasjon av kreft og amiodonin-indusert tyrotoksikose. Mange forskere mener at etter at behandlingen med tyrotoksikose er avsluttet, er det ganske trygt å gjenoppta amiodaron. Noen forskere foreslår at i tilfelle av type 1-tyrotoksikose, kreves ablation av skjoldbruskkjertelen med radioaktivt jod før gjenopptakelse av legemidlet i nærvær av høy risiko for gjentakelse av tyrotoksikose.

Ved type 2 amiodaron-indusert tyrotoksikose anbefales vanligvis bruk av store doser glukokortikoider. De fleste leger anbefaler ikke at de slutter å ta amiodaron hvis det er nødvendig.

I tilfelle av amiodaron-indusert thyrotoxikose type 1 er de valgte stoffene tiamazol ** i store doser. Pasientene er relativt resistente mot behandling, og det kan være nødvendig med mer enn vanlige doser. De fleste leger anbefaler å stoppe amiodaron. Kaliumperklorat brukes som et sekundært stoff; det forskyver overflødig jod fra skjoldbruskkjertelen. Det tas i 200-1000 mg / dag i 2 måneder. I sjeldne tilfeller forårsaker stoffet aplastisk anemi, så en blodprøve anbefales to ganger i uken. Radioaktivt jod er begrenset, fordi det er lite absorbert av skjoldbruskkjertelen.

Nylige forskningsresultater

En meta-analyse av bruken av amiodaron etter hjerteoperasjon har vist at bruken av den reduserer frekvensen av atrieflimmer og ventrikulære arytmier, reduserer risikoen for hjerneslag og forkorter perioden med innlagt opphold. Det har også en ekstremt gunstig effekt på pasienter med alvorlig ildfast eller tilbakevendende supraventrikulær arytmier.

Anvendelsesområdet for amiodaron kan innsnevres ettersom nye antiarytmiske midler blir tilgjengelige, for eksempel er bepridil en blokkering av langsomme kalsiumkanaler med en spesiell effekt på cellen og en blokkert effekt på natriumkanaler. Dette stoffet er svært effektivt ved å oversette atrieflimmer i sinusrytmen. Andre stoffer. Klasse III antiarytmiske legemidler som er i ferd med å undersøke, ibutilid, dronedaron, er jodfrie analoger av amiodaron, som er berøvet sine bivirkninger på skjoldbruskkjertelen.

Den ikke-farmakologiske behandlingen av arytmier er blitt mer komplisert de siste årene. Disse metodene inkluderer bruk av radiofrekvensablation under atrieflimmer. Om nødvendig kan denne metoden brukes i kombinasjon med farmakoterapi. For pasienter med farlig ventrikulær arytmier, er en pacemaker effektiv og sikker.

Hos pasienter som tar amiodaron, er det vanskelig å tolke resultatene av en skjoldbruskkjertelundersøkelse. Det er viktig å holde dem før behandlingstart og gjenta regelmessig under behandlingen. Undersøkelse av den nevnte pasienten, i tillegg til å evaluere funksjonen av skjoldbruskkjertelen, kan omfatte bestemmelse av antistoffer mot TSH-reseptoren, ultralyd og skjoldbruskkintigrafi og, om nødvendig, farger Doppler-kartlegging. I fravær av symptomer hos en pasient er det vanskelig å oppdage tyrotoksikose. I denne pasienten, mest sannsynlig, amiodaron-indusert type 2-tyrotoksikose. Slutte å ta amiodaron bør ikke være. Kanskje i nær fremtid er behandling ikke nødvendig, men skjoldbruskkjertelen skal overvåkes nøye. Om nødvendig vurder muligheten for behandling med høye doser glukokortikoider.

Egenskaper ved utvikling og behandling av cordaron-indusert thyrotoxikose

Når du tar dette stoffet, oppstår en spesiell type tyrotoksikose - cordaron-indusert. Denne sykdommen utgjør en viss risiko for mennesker, så det er nødvendig å ta alle nødvendige tiltak for å eliminere det.

Hvorfor virker Cordaron så sterkt på skjoldbruskkjertelen?

Den viktigste aktive ingrediensen i stoffet - amiodaron, inneholder opptil 37% jod. I en tablett er omtrent 75 mg av sporelementet. Den daglige hastigheten av jod for en sunn person varierer fra 150 til 200 mikrogram. Av dette følger at ved å ta en tablett Cordarone, leverer pasienten sin kropp med mengden av dette sporelementet, som er 500 ganger høyere enn den anbefalte daglige dosen. Men vi bør ikke glemme at ikke all jod fra stoffet blir absorbert av kroppen. Samtidig frigjøres ca. 7,5 mg uorganisk substans fra en tablett. Dette beløpet tilsvarer 50 daglige doser jod.

Vanligvis er omtrent 1200 mg amiodaron per dag foreskrevet til den gjennomsnittlige pasienten. Dette betyr at nesten ett års jodinntak når kroppen sin på en dag. Dette forklarer tilstedeværelsen av et stort antall forskjellige bivirkninger av stoffet, inkludert forstyrrelse av skjoldbruskkjertelen.

Også til funksjonene i Cordaron inkluderer en lang halveringstid av sine viktigste aktive ingredienser. Det varierer fra 31 til 160 dager. Med tanke på at for å oppnå en antiarytmisk effekt, må en person ta minst 10-15 g amiodaron, mengden jod som brukes er stor.

Mekanismen for utvikling av tyrotoksikose hos pasienter som får Cordaron

Foruten det faktum at amiodaron inneholder en stor mengde jod, er molekylet i mange henseender lik tyroksin. Dette er et hormon som produseres av skjoldbruskkjertelen, som spiller en viktig rolle i normal funksjon av hele menneskekroppen. Som et resultat av å ta Cordaron i løpet av de to første ukene, er det en nedgang i T3 og T4. Dette observeres mot bakgrunnen av en reduksjon i skjoldbruskfunksjonen som følge av høy jodbelastning. Men som et resultat er en slik negativ innvirkning nøytralisert. Etter en tid begynner skjoldbruskkjertelen å fungere i full kraft, og dermed unngå hypothyroidisme.

Også den negative effekten av amiodaron er forklart av blokkeringsprosessen, hvor T4 omdannes til T3 i perifere vev. Som følge av dette observeres en endring i den normale mengden av de grunnleggende skjoldbruskhormonene. For eksempel økes nivået av gratis T4 og omvendt T3, og T3 reduseres med 25%. Denne effekten opprettholdes vanligvis både under behandling med Cordaron, og etter avbestilling i flere måneder. På bakgrunn av slike endringer øker produksjonen av TSH, noe som skjer i henhold til tilbakemeldingsmekanismen som respons på en redusert konsentrasjon av T3.

Det er også verdt å merke seg at amiodaron er i stand til å blokkere forekomsten av skjoldbruskhormoner i vev og organer. Spesielt lever leve mest. En slik negativ effekt skyldes påvirkning av dezetylamidaron - et stoff som er en metabolitt av amiodaron. Det kan også ha en sterk toksisk effekt på skjoldbruskkjertelenes follikler.

Vanligvis vises en endring i nivået av TSH, T3, T4 innen noen få dager etter starten av å ta Cordaron. Men etter 10 dager er et helt annet bilde observert. Nivået på TSH, T4 og omvendt T3 er omtrent to ganger høyere, og konsentrasjonen av T3 reduseres noe. Etter 3 måneder eller en lengre periode, reduseres mengden hormoner litt. Nivået på TSH vender tilbake til normalt, T4 - bare 40% høyere enn det tillatte nummeret. Konsentrasjonen av T3 forblir utilstrekkelig eller ligger ved normens nedre grense.

Hvilke andre bivirkninger kan oppstå når du bruker Cordarone?

Utviklingen av amiodaron-indusert tyrotoksikose er ikke den eneste bivirkningen ved å ta Cordarone. På bakgrunn av behandling med et slikt legemiddel er det også risiko for utvikling:

  • hudlidelser og ulike dermatologiske problemer;
  • gastrointestinale patologier;
  • utseendet av lungeinfiltrater;
  • hypothyroidism og andre skjoldbruskkjertelproblemer.

Årsaker til tyrotoksikose

Årsakene til amiodaron-indusert thyrotoksikose er ikke fullt ut forstått. Denne sykdommen kan detekteres både hos pasienter med og uten skjoldbruskkjertelavvik. Ifølge studiene ble pasienter som ble behandlet med Cordarone med oppstått tyrotoksikose, tidligere diagnostisert med diffus eller nodular goiter (i 67% av alle tilfeller). Samtidig spiller humoristisk autoimmunitet ingen rolle i utviklingen av dette problemet.

Gitt tilstedeværelse eller fravær av skjoldbruskkjertelavvik som ble diagnostisert før du tok stoffet, utmerker du følgende typer amiodaron-indusert tyrotoksikose:

  • Type 1 Utvikler hos pasienter med de første patologiene i skjoldbruskkjertelen. I dette tilfellet utvikles manifestasjoner som er karakteristiske for personer som tar en lang periode med jodpreparater.
  • Type 2 Synes hos pasienter med fravær av skjoldbruskkjertel. I dette tilfellet begynner destruktive prosesser å utvikle seg aktivt i denne kroppen. Dette skyldes negative virkninger av amiodaron og dets bestanddeler. Hos slike pasienter kan hypothyroidisme ofte utvikle seg (spesielt som følge av langvarig behandling med Cordarone).
  • Blandet. Kombinerer tegn på både 1 og 2 typer tyrotoksikose.

Epidemiologi av tyrotoksikose

Sannsynligheten for å utvikle denne type tyrotoksikose er ikke avhengig av mengden amiodaron som forbrukes, men på jodmetningen av kroppen før en slik behandling begynner. Denne faktoren bestemmes ofte av pasientens område. Hvis han er i et område der det ikke er noen problemer med jodmangel, vil han mest sannsynlig ha cordaron-indusert hypothyroidisme. Ellers er jo høyere sannsynligheten for å utvikle tyrotoksikose. Også dette problemet er mer relevant for menn. Slike pasienter er vanligvis tre ganger mer enn kvinnelige pasienter.

Tyrotoksikose hos pasienter som får Cordarone kan også utvikles både i de første månedene etter starten av behandlingen og flere år senere. På grunn av det faktum at de aktive komponentene i legemidlet og dets metabolitter sakte elimineres fra kroppen og er i stand til å akkumulere i vevet, oppstår sykdommen noen ganger selv etter uttaket (over flere måneder).

Symptomer på tyrotoksikose

Når du tar Cordarone og utseendet av tyrotoksikose, vises symptomene som er karakteristiske for denne sykdommen ikke alltid. Slike pasienter observere svært sjelden en økning i skjoldbruskkjertelen, økt svette og et skarpt vekttap. I dette tilfellet er symptomer som indikerer en funksjonsfeil i kardiovaskulærsystemet og ulike psykiske lidelser mer utviklet. Disse inkluderer:

  • hjertebanken blir hyppigere;
  • kortpustet vises, noe som er spesielt merkbart etter trening;
  • økt tretthet;
  • søvnforstyrrelser;
  • økt nervøs irritabilitet;
  • emosjonell ustabilitet.

Ved nøye undersøkelse av slike pasienter diagnostiseres takykardi. Legen registrerer også systolisk murmur, i mange tilfeller øker forskjellen i pulstrykk betydelig, og mye mer.

Hvis thyrotoksikose utvikles hos eldre, observeres svært forskjellige symptomer svært ofte. Slike pasienter er vanligvis mer hemmet, de har apati til alt som skjer, depresjon.

Diagnose av tyrotoksikose

Diagnostiser thyrotoxicosis, som er forårsaket av å ta Cordaron, kan være basert på:

  • pasientrekord. Tilstedeværelsen av en historie med skjoldbruskpatologi, utseendet av tyrotoksikose tidligere, og så videre;
  • Doppler ultralyd bildebehandling. Som et resultat av denne diagnostiske prosedyren, er det mange lidelser som indikerer patologien til skjoldbruskkjertelen;
  • scintigrafi. Det innebærer innføring av radioaktive isotoper i organismen, hvoretter et bilde oppnås fra den fremstilte stråling. Basert på denne studien er det mulig å forstå hvilken type tyrotoksikose hos en gitt person;
  • bestemmelse av hormonnivåer. Thyrotoxicosis er preget av en reduksjon i nivået av TSH og en endring i T3, T4.

Behandling av type 1-tyrotoksikose

For å eliminere thyrotoksikose, som skyldes å ta Cordarone, velges en individuell behandlingsmetode for hver pasient individuelt. Først og fremst blir type patologi og graden av negative endringer i menneskekroppen tatt i betraktning.

I mange tilfeller er store doser medikamenter med antithyroid-virkning foreskrevet for å undertrykke produksjonen av skjoldbruskhormoner. Disse inkluderer Tyrozol, Propitsil, Metizol, Mercazolil og andre. Disse medisinene er akseptert til det øyeblikket da faktumet for normalisering av nivået av T4 ikke er bekreftet av laboratoriet. Med en reduksjon i konsentrasjonen av dette hormonet, reduseres også antallet brukte anti-skjoldbruskdroger. Oftest tar hele behandlingsprosessen fra 6 til 12 uker.

Vanligvis er langvarig bruk av thyrostatika indisert for pasienter som fortsetter å fortsette behandling med Cordarone hvis det foreligger alvorlige indikasjoner. I noen tilfeller anbefaler leger at de stadig tar vedlikeholdsdoser av disse legemidlene. Dette vil delvis kompensere for overdreven produksjon av skjoldbruskhormoner mens du bruker Cordarone.

Behandling av tyrotoksikose 2 og blandet type

Med utviklingen av type 2-tyrotoksikose hos pasienter som får Cordarone, kommer tidligere syntetiserte hormoner inn i det menneskelige sirkulasjonssystemet. I dette tilfellet brukes glukokortikoider til behandling. Vanligvis varer behandlingsforløpet opptil 3 måneder, siden det er fare for å gjenoppta thyrotoksikose ved lavere doser av legemidlet. Hvis pasienter også utvikler hypothyroidisme, legges L-tyroksin til behandling.

Hvis sykdomsforløpet er alvorlig, som oftest er tilfellet med en blandet type tyrotoksikose, skjer terapi ved hjelp av glukokortikoider, så vel som med antithyroid-legemidler. Hvis medisinsk behandling ikke gir positive resultater, brukes kirurgisk inngrep for å fjerne det meste av skjoldbruskkjertelen. Subtotal reseksjon er også indikert dersom tyrotoksikose kombineres med nodular goiter. Denne operasjonen gjør det mulig å fullstendig eliminere thyrotoksikose og fortsette behandlingen med Cordarone.

Også i noen tilfeller ty til radioaktiv jodterapi. Denne metoden for behandling brukes når andre legemidler ikke har gitt et positivt resultat. Det er effektivt for pasienter med diffus eller nodular goiter. Positive resultater observeres dersom radioaktivt jod brukes til pasienter som bor i områder der det er mangel på dette elementet.

outlook

Cordaron er foreskrevet i nærvær av alvorlig arytmi, som er en fare for menneskelivet. Derfor er avbestillingen for å forhindre brudd på skjoldbruskkjertelen uakseptabel. Svært ofte, sammen med Cordaron, tar de medikamenter som hjelper til med å forhindre thyrotoksikose eller forenkle kurset.

Også, amiodaron og dets metabolitter forårsaker lokal hypothyroidisme. Dette fenomenet forhindrer toksiske effekter på hjertemuskelen i skjoldbruskhormoner. Etter kansellering av Cordaron forsvinner denne beskyttelsen. Derfor bør spørsmålet om å erstatte dette antiarytmiske stoffet behandles på en omfattende måte, med tanke på alle faktorer.

Forebygging av tyrotoksikose

Alle pasienter som behandles med Cordarone, må gjennomgå en grundig undersøkelse av legemet, spesielt skjoldbruskkjertelen, før behandling starter. Dette vil avgjøre sannsynligheten for komplikasjoner forbundet med å ta dette legemidlet. Forebyggende diagnose inkluderer:

  • Produsert ved palpasjon av skjoldbruskkjertelen. Bestemte om den er økt.
  • En ultralyd er foreskrevet for en grundigere undersøkelse av skjoldbruskkjertelen. Dens struktur, størrelse, tilstedeværelse av knuter eller andre formasjoner bestemmes.
  • En blodprøve er nødvendig for å bestemme nivået på TSH. Hvis konsentrasjonen av dette hormonet er normalt (fra 0,4 til 4 μIU / ml), er det ikke nødvendig med ytterligere studier. Ellers blir det tildelt tester for å bestemme nivået for TK, T4 og andre.

Etter behandlingsstart med Cordaron utføres en ny blodprøve for de viktigste skjoldbruskhormonene etter 3 måneder. Deretter overvåkes indikatorer hver sjette måned. Dette vil bidra til å identifisere eventuelle problemer relatert til funksjonen av skjoldbruskkjertelen i tide og foreskrive nødvendig behandling.

Skjoldbrusk dysfunksjon forårsaket av amiodaron

Skrevet på:
Klinisk farmakologi og terapi, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Institutt for terapi og profesjonelle sykdommer i første MGMU dem. IM Sechenov, Institutt for internmedisin, Fakultet for grunnleggende medisin, Moscow State University MVLomonosova, 2 Endokrinologisk Forskningsenter for Det Russiske Akademi for Medisinske Vitenskaper Taktikken for diagnose og behandling av skjoldbruskdysfunksjon under behandling med amiodaron diskuteres.
Søkeord. Amiodaron, hypothyroidism, thyrotoxicosis.

I over 40 år er amiodaron et av de mest effektive antiarytmiske legemidlene, og er mye brukt til å behandle både supraventrikulær (primært atrieflimmer) og ventrikulære arytmier. Amiodaron blokkerer kaliumkanaler (klasse III-effekt), forårsaker en jevn forlengelse av myokardial repolarisering og øker varigheten av refraktærperioden for de fleste hjertevev. I tillegg blokkerer den natriumkanaler (klasse I-effekt) og reduserer hjerteledning, har en ikke-konkurrerende b-adrenoceptor-blokkereffekt (klasse II-effekt) og undertrykker langsomme kalsiumkanaler (klasse IV-effekt). Egenheten av amiodaron er lav arytmogenicitet, noe som skiller den fra de fleste andre antiarytmiske legemidler. Samtidig forårsaker amiodaron ulike ekstrakardiale effekter, primært endringer i skjoldbruskfunksjonen, som observeres hos 15-20% av pasientene [1]. Når de ser ut, står legen alltid overfor et vanskelig dilemma: bør amiodaron avbrytes, eller kan du fortsette behandlingen mot bakgrunnen av antithyroid eller skjoldbrusk hormonutskiftningsterapi? Et stort antall innenlandske og utenlandske publikasjoner viet til amiodaron-indusert skjoldbruskdysfunksjon vitner for den fortsatte interessen for dette problemet [2-4].

Hva er mekanismene for å endre skjoldbruskfunksjonen av amiodaron?

Amiodaronmolekylet er lik struktur i tyroksin (T4) og inneholder 37% jod (dvs. ca. 75 mg jod er inneholdt i en 200 mg tablett). Når amiodaron metaboliseres i leveren, slippes ca 10% av jod. Således, avhengig av dosen av legemidlet (200-600 mg / dag), kommer mengden av fri jod som kommer inn i kroppen til å bli 7,2-20 mg / dag og overskrider det daglige inntaket som anbefales av WHO (0,15-0,3 mg / dag). Høy jodbelastning forårsaker beskyttende undertrykkelse av dannelsen og frigjøringen av T4 og T3 (Wolff-Chaikoff effekt) i løpet av de to første ukene etter starten av behandlingen med amiodaron. Til slutt, skjoldbruskkjertelen "unnslipper" fra virkningen av denne mekanismen, noe som gjør det mulig å unngå utvikling av hypothyroidisme. Konsentrasjonen av T4 er normalisert eller til og med økt. Amiodaron hemmer også type 5'-monodeiodinase I og hemmer omdannelsen av T4 til triiodotyronin (T3) i perifere vev, hovedsakelig skjoldbruskkjertelen og leveren, og reduserer også klaring av T4 og revers T3. Som et resultat øker serumnivået av fri T4 og revers T3, og konsentrasjonen av T3 reduseres med 20-25%. Den hemmende effekten vedvarer ved behandling med amiodaron og i flere måneder etter seponering. I tillegg hemmer amiodaron hypofysen 5'-deiodinase type II, noe som fører til en reduksjon i innholdet av T3 i hypofysen og en økning i serumkonsentrasjonen av skjoldbruskstimulerende hormon (TSH) ved tilbakemeldingsmekanismen [5]. Amiodaron blokkerer opptaket av skjoldbruskhormoner fra plasma til vev, spesielt leveren. Dette reduserer den intracellulære konsentrasjonen av T4 og følgelig dannelsen av T3. Dezetylamidogaron - den aktive metabolitten av amiodaron - blokkerer interaksjonen av T3 med cellulære reseptorer. I tillegg kan amiodaron og dezetylamidaron ha en direkte toksisk effekt på skjoldbruskkjertelenes follikulære celler.

Endringer i nivåene av skjoldbruskhormoner og TSH observeres allerede i de første dagene etter administrering av amiodaron [6]. Legemidlet påvirker ikke innholdet av tyroksinbindende globulin, derfor endres konsentrasjonene av totale og frie skjoldbruskhormoner ensrettet. Innen 10 dager etter behandlingsstart er det en signifikant økning i nivået av TSH og revers T3 (ca. 2 ganger) og litt senere - T4, mens konsentrasjonen av totalt T3 reduseres. På et senere tidspunkt (> 3 måneder) er konsentrasjonen av T4 ca. 40% høyere enn den første, og nivået av TSH er normalisert. Ved langvarig behandling reduseres konsentrasjonene av total og fri T3 eller ligger ved den nedre grensen til normen (tabell 1) [5]. Disse forstyrrelsene krever ingen korreksjon, og diagnosen amiodaron-indusert tyrotoksikose bør ikke bare baseres på påvisning av forhøyede nivåer av tyroksin [2].

Mekanismer for skjoldbruskdysfunksjon forårsaket av amiodaron inkluderer effekten av jod, som er en del av legemidlet, samt andre effekter av amiodaron og dets metabolitt (blokkering av T4 til T3 transformasjon og clearance av T4, undertrykkelse av skjoldbruskhormoner i vevet, direkte effekt på skjoldbrusk follikelceller kjertel).

Tabell 1. Endringer i skjoldbruskhormonnivåer under behandling med amiodaron

Hvor ofte skal skjoldbruskfunksjonen kontrolleres under behandling med amiodaron?

Alle pasienter før behandling med amiodaron begynner å bestemme indikatorer for skjoldbruskfunksjon, skjoldbrusk-peroxidase-antistoffer, samt en ultralydsundersøkelse av skjoldbruskkjertelen [1,2]. Serum nivåer av TSH, gratis T4 og T3, er det tilrådelig å måle igjen etter 3 måneder. Hos pasienter med euthyroidisme brukes hormonnivåer i denne perioden som referanseverdier for fremtidige sammenligninger. Deretter skal hver sjette måned serumkoncentrasjonen av TSH overvåkes, mens andre hormonnivåer måles bare i tilfeller der TSH-innholdet er unormalt eller det er kliniske tegn på skjoldbruskdysfunksjon. Bestemmelsen av titre av antistoffer mot skjoldbruskkjertelen i dynamikken er ikke nødvendig, da amiodaron ikke forårsaker autoimmune lidelser eller forårsaker dem ekstremt sjelden. Grunnleggende endringer i skjoldbruskhormon og TSH-nivåer, samt tilstedeværelse av autoantistoffer, øker risikoen for skjoldbruskdysfunksjon under behandling med amiodaron [7,8]. Imidlertid har en betydelig andel pasienter med skjoldbruskkjertelen dysfunksjon forårsaket av amiodaron ikke noen funksjonelle eller strukturelle tegn på tapet før behandling med dette legemidlet. Varigheten av behandlingen med amiodaron og den kumulative dosen av legemidlet er tilsynelatende ikke prediktorer for utviklingen av skjoldbruskdysfunksjon [9].

Det skal bemerkes at leger i vanlig klinisk praksis ofte ikke følger anbefalingene for overvåking av skjoldbruskkjertelens funksjon under behandling med amiodaron. For eksempel, ifølge en studie utført i New Zealand, ble skjoldbruskfunksjonsindikatorer målt hos 61% av pasientene som startet behandling med amiodaron på sykehuset, og etter 6 og 12 måneder var det bare 32% og 35% av pasientene som fortsatte behandlingen [10]. Lignende data er citerte av amerikanske forfattere [11]. I denne studien var initialfrekvensen for å bestemme indikatorer for skjoldbruskkjertelfunksjon før behandling med amiodaron i universitets klinikken over 80%, men i dynamikken ble det kun utført overvåking av relevante indikatorer med 20% av pasientene.

Før behandling med amiodaron, skal indikatorene for skjoldbruskfunksjon og antistoffer mot tyroperoksidase bestemmes, og en ultralydsundersøkelse av skjoldbruskkjertelen skal utføres. Under behandlingen er det nødvendig å overvåke nivået av TSH hver 6. måned. Økt tyroksinnivåer med amiodaronbehandling er ikke i seg selv et kriterium for diagnostisering av tyrotoksikose.

Epidemiologi av skjoldbruskdysfunksjon under behandling med amiodaron

Behandling med amiodaron kan være komplisert ved både hypothyroidisme og tyrotoksikose. Data på hyppigheten av skjoldbruskdysfunksjon forårsaket av amiodaron varierer ganske mye (i gjennomsnitt 14-18%) [2]. Tilsynelatende skyldes dette at det avhenger av den geografiske regionen, forekomsten av jodmangel i befolkningen, samt egenskapene til pasientprøven (alder og kjønn av pasientene, tilstedeværelsen av skjoldbruskkjertel) og andre faktorer. Frekvensen av hypothyroidism forårsaket av amiodaron varierte for eksempel fra 6% i land preget av lavt iodinntak til 16% med tilstrekkelig inntak av jod [5]. Risikoen for utviklingen var høyere hos eldre mennesker og kvinner, noe som trolig gjenspeilet den høyere forekomsten av skjoldbrusk sykdom i disse pasientprøver. For eksempel hos kvinner med skjoldbruskkjertelen autoantistoffer, var risikoen for å utvikle hypothyroidisme med amiodaron 13 ganger høyere enn hos menn uten antithyroid antistoffer. [12] Hypothyroidisme utvikler seg vanligvis i begynnelsen av behandlingen med amiodaron og forekommer sjelden mer enn 18 måneder etter starten av behandlingen.

Frekvensen av amiodaron-indusert thyrotoksikose er 2-12% [5]. Thyrotoxikose kan utvikles når som helst etter starten av behandlingen, samt etter seponering av antiarytmisk behandling. I motsetning til hypothyroidisme er det mer vanlig med jodmangel i befolkningen (for eksempel i Sentral-Europa) og sjeldnere med tilstrekkelig inntak av jod (for eksempel i USA og Storbritannia). Ifølge undersøkelser av amerikanske og europeiske endokrinologer hersker hypothyroidisme i strukturen av skjoldbruskdysfunksjon i Nord-Amerika (66% av tilfellene) og i Europa-tyrotoksikose (75%) [13]. I en tilstrekkelig stor studie i Nederland var imidlertid forekomsten av tyrotoksikose og hypothyroidisme i gjennomsnitt 3,3 år etter starten av behandling med amiodaron hos 303 pasienter, ikke så mye og utgjorde henholdsvis 8% og 6% [14].

I den russiske studien hadde 133 pasienter i alderen 60 år som fikk amiodaron i 1 til 13 år, en subklinisk hypotyreose på 18% (tilsynelatende bare 1,5%) og thyrotoxicose 15,8% [15]. Hos pasienter med den første sammenhengende patologien til skjoldbruskkjertelen var hyppigheten av nedsatt funksjonsevne mot bakgrunnen for å ta amiodaron ca 2 ganger høyere enn hos pasienter uten skjoldbruskkjertel. Samtidig, i en annen studie hos 66 pasienter som fikk amiodaron i mer enn 1 år, var hyppigheten av hypothyroidisme sammenlignbar med den i den forrige studien (19,2%), men tyrotoksikose utviklet seg mye sjeldnere (5,8%) [7]. Forutsigere av tyrotoksikose var yngre alder og mannlig kjønn.

Til tross for variasjonen i epidemiologiske data, er det åpenbart at ved behandling med amiodaron, er hypothyroidisme (i løpet av de første 3-12 måneder) og tyrotoksikose (når som helst, så vel som etter seponering av legemidlet) relativt vanlig. Sannsynligheten for dysfunksjon økes kraftig når den først blir skadet. I slike tilfeller bør symptomene på skjoldbruskdysfunksjon derfor kontrolleres spesielt nøye.

Amiodaron hypothyroidisme

Som angitt ovenfor, inntar inntaket av jod inneholdt i amiodaron undertrykkelse av dannelsen av skjoldbruskhormoner (Wolff-Chaikoff-effekt). Hvis skjoldbruskkjertelen "ikke unnslipper" fra virkningen av denne mekanismen, utvikler hypothyroidisme seg. Et overskudd av jod kan forårsake manifestasjon av skjoldbruskkjertel, som autoimmun skjoldbruskkjertel, som i en betydelig andel av pasienter med hypothyroidisme indusert av amiodaron, oppdages antityroidale antistoffer [12]. I slike tilfeller fortsetter hypofunksjonen av skjoldbruskkjertelen vanligvis etter avskaffelsen av amiodaron.

Kliniske manifestasjoner av hypothyroidisme ved behandling med amiodaron er typiske for denne tilstanden og inkluderer tretthet, sløvhet, kald intoleranse og tørr hud, men goiter er sjelden. Hyppigheten av goiter hos pasienter med hypotyreose er ca. 20% i fravær av jodmangel i regionen, men i de fleste tilfeller bestemmes det før behandling med amiodaron [16].

Hos de fleste pasienter som får amiodaron, er symptomene på hypothyroidisme fraværende. Diagnosen er laget på grunnlag av en økning i TSH-nivået i serum. Med tilsynelatende hypothyroidisme reduseres nivåene av totalt og fritt T4. T3-nivået bør ikke brukes til diagnostiske formål, da det kan reduseres hos pasienter med eutyroidisme på grunn av undertrykkelsen av omdannelsen av T4 til T3 ved virkningen av amiodaron.

Thyrotoxicosis forårsaket av amiodaron

Det er to varianter av tyrotoksikose forårsaket av amiodaron, som varierer i deres utviklingsmekanismer og behandlingsmetoder [1, 2, 8, 17]. Type 1-tyrotoksikose utvikler seg hos pasienter med skjoldbrusk sykdom, inkludert nodulær goiter eller en subklinisk variant av diffus giftig goiter. Årsaken til det regnes som inntak av jod, som er en del av amiodaron og stimulerer syntesen av skjoldbruskhormoner. Utviklingsmekanismen for denne varianten av tyrotoksikose er identisk med den for hypertyreose i jodutskiftningsterapi hos pasienter med endemisk goiter. I denne forbindelse er type 1-tyrotoksikose vanligere i geografiske områder med jodmangel i jord og vann. Type 2 thyrotoxikose utvikler seg hos pasienter som ikke lider av skjoldbruskkjertel sykdom og er assosiert med en direkte toksisk effekt av amiodaron, noe som forårsaker subakut destruktive skjoldbruskkjertel og frigjøring av syntetiserte skjoldbruskhormoner i blodet. Det er også blandet thyrotoxicosis, som kombinerer funksjonene til begge varianter. I de senere år har noen forfattere registrert en økning i hyppigheten av type 2-tyrotoksikose, som i dag er den dominerende varianten av skjoldbrusk hyperfunksjon ved bruk av amiodaron [18]. Disse endringene kan skyldes et grundigere utvalg av kandidater for narkotikabehandling [18].

De klassiske symptomene på tyrotoksikose (goiter, svette, håndskjelv, vekttap) med hyperfunksjon av skjoldbruskkjertelen forårsaket av amiodaron kan uttrykkes litt eller ikke i det hele tatt [2], mens kardiovaskulære sykdommer kommer frem i det kliniske bildet, inkludert hjertebank, avbrudd, kortpustethet ved anstrengelse. Mulige manifestasjoner av tyrotoksikose ved behandling med amiodaron inkluderer tilbakevendende hjerterytmeforstyrrelser, som atriell fibrillering, utvikling av ventrikulær takykardi, økt angina eller hjertesvikt [19]. I slike tilfeller er det derfor nødvendig å alltid bestemme indikatorene for skjoldbruskkjertelen. Thyrotoxicose kan føre til økning i graden av ødeleggelse av vitamin K-avhengige blodkoagulasjonsfaktorer, så det bør foreslås med en uforklarlig økning i følsomhet overfor warfarin hos pasienter med atrieflimmer som mottar oralt antikoagulant i kombinasjon med amiodaron [1]. Diagnosen av tyrotoksikose er etablert på grunnlag av en økning i nivået av fri T4 og en reduksjon i konsentrasjonen av TSH. Innholdet i T3 er ikke veldig informativt, da det kan være normalt.

For å velge riktig behandlingstaktikk, er det nødvendig å skille mellom type 1 og type 2-tyrotoksikose [2]. Som angitt ovenfor er begynnelsen av skjoldbruskkjertelen viktig først og fremst tilstedeværelsen av nodular goiter, som kan detekteres ved hjelp av ultralyd. I diffuse toksiske goiter-antistoffer mot TSH-reseptoren kan detekteres. I farger Doppler hos pasienter med type 1-tyrotoksikose er blodstrømmen i skjoldbruskkjertelen normal eller forhøyet, og i type 2-tyrotoksikose er den fraværende eller redusert.

Noen forfattere foreslår å bruke for differensialdiagnosen av nivået av interleukin-6, som er en markør for ødeleggelsen av skjoldbruskkjertelen. Innholdet av denne mediatoren økte betydelig med type 2-tyrotoksikose og endret seg ikke eller økte noe med type I-tyrotoksikose [20]. Noen studier bekreftet imidlertid ikke den diagnostiske verdien av denne indikatoren. I tillegg kan nivået av interleukin-6 øke med samtidige sykdommer, slik som hjertesvikt. Det ble foreslått at konsentrasjonen av interleukin-6 skulle bestemmes i dynamikk hos pasienter med type 2-tyrotoksikose og et høyt nivå av denne mediatoren (for eksempel under avskaffelsen av patogenetisk behandling) [21].

Scintigrafi med 131 I, 99m Tc eller 99m Tc-MIBI brukes også til differensialdiagnostisering av to typer tyrotoksikose forårsaket av amiodaron. Type 1 tyrotoksikose kjennetegnes ved normal eller forhøyet akkumulering av et radioaktivt legemiddel, mens type 2-tyrotoksikose reduseres betydelig som følge av ødeleggelsen av skjoldbruskkjertelen. Noen forskere bekreftet imidlertid ikke fordelene med scintigrafi med 131i i differensialdiagnosen av to typer tyrotoksikose ved behandling med amiodaron [22].

En manifestasjon av tyrotoksikose ved behandling med amiodaron kan være en gjentakelse av arytmier, økt angina eller hjertesvikt. Diagnosen er laget på grunnlag av en reduksjon i nivået av TSH og en økning i konsentrasjonen av T4. I differensialdiagnostikken av tyrotoksikose 1 (forårsaket av jod) og 2 (cytotoksisk virkning av amiodaron) tar hensyn til forekomsten av skjoldbrusk sykdom i historien, resultatene av ultralyd med fargedoppler og skjoldbruskkjertegrafi, nivået av interleukin-6.

Behandling av skjoldbruskdysfunksjon forårsaket av amiodaron

Hypotyreose. Oppsigelse av amiodaron fører i mange tilfeller til gjenoppretting av skjoldbruskkjertelen i 2-4 måneder [23], selv om hypothyroidisme vanligvis vedvarer i nærvær av autoantistoffer. Utvinning av euthyroidisme kan akselereres ved kortvarig bruk av kaliumpreklorat, inkludert mot bakgrunnen av fortsatt behandling med amiodaron [24,25]. Dette legemidlet blokkerer jevnstrømmen i skjoldbruskkjertelen og dermed den hemmende effekten på syntesen av skjoldbruskhormoner. De fleste forfattere anbefaler ikke behandling med kaliumperklorat, gitt høy risiko for tilbakefall av hypothyroidisme etter uttak, samt muligheten for alvorlige bivirkninger, inkludert aplastisk anemi og nefrotisk syndrom [1.23]

Hos pasienter med åpen hypothyroidisme anbefales levothyroxin-erstatningsterapi. Det begynner med en minimumsdose på 12,5-25 μg / dag, som økes gradvis hver 4-6 uker under kontroll av TSH og EKG eller daglig overvåking av EKG [2]. Kriterier for effektiviteten av substitusjonsbehandling - reduserer symptomer (hvis noen) og normaliserer nivået av TSH. Ved subklinisk hypothyroidisme er umiddelbar behandling med levothyroksin berettiget i nærvær av antityroideantistoffer, da det i disse tilfellene er stor sannsynlighet for utvikling av åpenbar hypofunksjon av skjoldbruskkjertelen [23]. Hvis det ikke finnes noen autoantistoffer, tas beslutningen om erstatningsterapi individuelt. Konstant overvåking av skjoldbruskfunksjonen (hver 3 måneder) anbefales. Som angitt ovenfor øker serum T4 nivåene vanligvis med amiodaronbehandling. Følgelig kan reduksjonen til den nedre grensen til normen i kombinasjon med en økning i konsentrasjonen av TSH indikere behovet for erstatningsterapi [23].

Tyreotoksikose. Thyrotoxicose forårsaket av amiodaron er en farlig tilstand som er forbundet med økt dødelighet, spesielt hos eldre pasienter med nedsatt venstre ventrikulær funksjon [26]. I denne forbindelse er det nødvendig å gjenopprette og vedlikeholde euthyroidism så raskt som mulig. Hvis det ikke er mulig å fastslå typen av tyrotoksikose, er det nødvendig å samtidig fungere på forskjellige mekanismer for skjoldbruskskader, særlig ved alvorlig tyrotoksikose, selv om kombinasjonsbehandling ledsages av en økning i hyppigheten av bivirkninger. Ved mild tyrotoksikose, særlig type 2, er det mulig å spontan gjenopprette skjoldbruskkjertelen etter avskaffelsen av amiodaron. Men med type 1-tyrotoksikose er sannsynligheten for et svar på avskaffelsen av amiodaron lavt.

For å undertrykke syntesen av skjoldbruskkjertelhormoner hos pasienter med type 1-tyrotoksikose, brukes antithyroid medisiner i høye doser (metimazol 40-80 mg eller propyltiuracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidism gjenopprettes vanligvis på 6-12 uker. Etter laboratorieutligning for tyrotoksikose, reduseres dosen av thyreostatika. I Europa, for behandling av type 1-tyrotoksikose, brukes ofte kaliumperklorat, noe som blokkerer inntaket av jod i skjoldbruskdosen og forbedrer responsen på behandling med tionamid. Dette legemidlet er foreskrevet i en relativt kort periode (2-6 uker) i doser på ikke mer enn 1 g / dag for å redusere risikoen for alvorlige bivirkninger [27].

Med type 2-tyrotoksikose (medisinsk destruktiv tyreoiditt), brukes kortikosteroider. Prednisolon er foreskrevet i en dose på 40 mg / dag, som begynner å redusere etter 2-4 uker, avhengig av klinisk respons. Varigheten av behandlingen er vanligvis 3 måneder. Pasientenes tilstand forbedrer seg allerede allerede den første uken etter starten av kortikosteroidbehandling [28]. Thionamider med type 2-tyrotoksikose er ikke effektive. For eksempel, i en retrospektiv studie, fortsatte tegn på hyperfunksjon av skjoldbruskkjertelen etter 6 uker hos 85% av pasientene som fikk thyrostatika, og bare 24% av pasientene som prednison var foreskrevet [29]. Behandling med thionamider er begrunnet hos pasienter med type 2-tyrotoksikose som ikke reagerer på behandling med kortikosteroider (sannsynligheten for en blandet form av sykdommen), samt hos pasienter der en diagnostisk undersøkelse ikke tillater differensiering av to typer tyrotoksikose [8]. I sistnevnte tilfelle foreskrives en kombinasjon av tionamid og prednison, og etter 2 uker bestemmes nivået av fri T3. Hvis det er redusert med 50% (destruktiv tyreoiditt), kan du avbryte den thyroostatiske og fortsette å ta prednisolon. Med en reduksjon i nivået av fri T3 med mindre enn 50% (økt syntese av skjoldbruskhormoner), fortsetter den thyreostatiske behandlingen og prednisonen avbrytes [2].

Med ineffektiviteten til den kombinerte medisinterapien utføres en subtotal reseksjon av skjoldbruskkjertelen eller skjoldbruskektomi [2]. Selv om kirurgisk behandling er forbundet med en høy forekomst av komplikasjoner, inkludert død, kan forsinkelsen i kirurgisk inngrep være forbundet med en enda høyere risiko [28]. Ifølge en retrospektiv studie utført på Mayo Clinic (USA) [30] var indikasjoner på kirurgisk behandling hos 34 pasienter med amiodaroninducert tyrotoksikose ineffektiv medikamentbehandling (omtrent en tredjedel av tilfellene), behovet for å fortsette å motta amiodaron, hjertesviktskompensasjon, alvorlige symptomer hypertyreose og hjertesykdom som krever umiddelbar gjenoppretting av skjoldbruskkjertelen. Hos 80% av pasientene ble behandlingen med amiodaron etter operasjonen videreført. Kirurgisk behandling er også berettiget av kombinasjonen av amiodaron-assosiert tyrotoksikose med nodulær toksisk goiter [2]. Skjoldbruskektomi utføres fortrinnsvis under lokalbedøvelse [31].

I områder med jodmangel i grensene, er pasienter med diffus eller nodular goiter, som har en normal eller økt absorpsjon av en radioisotop, i fravær av effekten av konservativ terapi, indikert behandling med radioaktivt jod [2]. Ved type 2-tyrotoksikose er denne metoden for behandling ikke effektiv [8].

Plasmaferese kan brukes til å fjerne skjoldbruskhormoner fra sirkulasjonen, men effekten av denne behandlingen er vanligvis forbigående. Bruken av plasmaferese hindres også av høye kostnader og lav tilgjengelighet [17]. Effektiviteten av litium i tyrotoksikose forårsaket av amiodaron er ikke bevist [17].

Ved hypothyroidisme forårsaket av amiodaron, er skjoldbrusk hormon erstatningsterapi indikert. Behandlingstaktikken for amiodaron-assosiert tyrotoksikose er avhengig av typen skjoldbruskskader. Med type 1-tyrotoksikose foreskrives thyrostatika og med type 2-tyrotoksikose, kortikosteroider. Dersom det ikke er mulig å fastslå typen av tyrotoksikose, er kombinationsbehandlingen begrunnet. Med ineffektiviteten av medisinering kan utføres kirurgi.

Original amiodaron eller generikk

I de senere år har oppmerksomheten til forskere tiltrukket de mulige konsekvensene av å erstatte den originale Cordarone med amiodarone-generikk. M.Tsadok et al. [32] i en retrospektiv studie, studerte forekomsten av skjoldbruskdysfunksjon hos 2804 og 6278 pasienter med atrieflimmer som mottok henholdsvis den opprinnelige amiodaron og generisk antiarytmisk medisin. Median dose amiodaron i begge grupper var 200 mg / dag. Hyppigheten av utvikling av skjoldbruskdysfunksjon var ikke signifikant forskjellig mellom gruppene (odds ratio 0.97, 95% konfidensintervall 0.87-1.08). Resultatene av enkelte kliniske studier og beskrivelser av tilfeller viser likevel at erstatning av det opprinnelige stoffet med generiske stoffer kan føre til tydelige endringer i nivået av det aktive stoffet og / eller dets metabolitt i blodet og alvorlige kliniske konsekvenser (tilbakefall av arytmier, arytmogene effekter og til og med død) [33]. Den største faren er den hyppige forandringen av generisk amiodaron, som kan avvike betydelig i farmakokinetiske egenskaper. J.Reiffel og P.Kowey [34] undersøkte 64 ledende amerikanske arytmologer, som ble bedt om å rapportere om de observert tilbakefall av arytmier ved erstatning av de opprinnelige anti-rytmiske legemidlene med generiske midler. Omtrent halvparten av dem observerte episoder av arytmier (inkludert ventrikulær fibrillering, ventrikulær takykardi, atrieflimmer og pre-atriell takykardi), som definitivt eller trolig var relatert til erstatning av det opprinnelige legemidlet. Totalt ble det rapportert 54 gjentakelser av arytmier, inkludert 32 tilfeller av erstatning av Cordarone med amiodaron generisk. Tre pasienter døde. I noen tilfeller ble forbindelsen mellom gjentakelse av arytmier og erstatning av et antiarytmisk legemiddel bekreftet ved gjentatt provokasjon eller analyse av serumnivåer av legemidler i plasma. Således hadde omtrent halvparten av respondentene problemer med å endre et antiarytmisk legemiddel, og i alle disse tilfellene ble det opprinnelige legemidlet erstattet med en kopi av det. Ifølge J.Reiffel [35] bør ikke antiarytmiske legemidler erstattes hos pasienter med livstruende arytmier, arytmier som kan forårsake bevissthetstanker, og i tilfeller der en økning i narkotika i blodet kan føre til en arytmogen effekt.

Skal amiodaron bli kansellert for skjoldbruskdysfunksjon?

Når det gjelder utvikling av skjoldbruskdysfunksjon, er det ønskelig å avbryte amiodaron, som i noen tilfeller kan føre til gjenopprettelse av eutyroidisme. Imidlertid er avskaffelsen av amiodaron mulig og langt fra berettiget i alle tilfeller [28]. For det første er amiodaron ofte det eneste stoffet som kan kontrollere arytmi. For det andre har amiodaron en lang halveringstid, så virkningene kan vedvare i flere måneder. Følgelig kan avskaffelsen av stoffet ikke føre til en forbedring av skjoldbruskfunksjonen og forårsake et tilbakefall av arytmen. For det tredje kan amiodaron virke som en antagonist av T3 i hjertenivå og blokkerer omdannelsen av T4 til T3, så avsluttet behandling kan også føre til vekst av kardiale manifestasjoner av thyrotoxicosis. I tillegg er det ganske vanskelig å forutsi konsekvensene av utnevnelsen av et nytt antiarytmisk legemiddel til en pasient med tyrotoksikose, hvis vev, inkludert myokardiet, er mettet med amiodaron. I dette henseende er det tryggere for pasienter med alvorlige arytmier, særlig livstruende, å ikke avbryte amiodaron, men å fortsette behandlingen med dette legemidlet under behandling av skjoldbruskdysfunksjon. Anbefalingene fra American Thyroid Association og American Association of Clinical Endokrinologer 2011 [28] påpekte at beslutningen om å fortsette behandlingen med amiodaron i tilfelle av hypertyreose bør tas enkeltvis, etter avtale en kardiolog. Russiske eksperter, som i mange år engasjert i studiet av problemer med skjoldbruskkjertelen dysfunksjon forårsaket av amiodaron, også synes det er nyttig å gjennomføre kompensasjon av hypertyreose eller erstatning terapi i hypotyreose i bakgrunnen fortsette å motta amiodaron, da han ble utnevnt til primær eller sekundær forebygging av døds ventrikulære arytmier, eller dersom kanselleringen stoffet er umulig av andre grunner (noen form for arytmier som forekommer med alvorlige kliniske symptomer, som ikke kan elimineres bruk av arytmisk behandling (2). Som angitt ovenfor, i alvorlige tilfeller, hvis du trenger å gjenopprette skjoldbruskfunksjonen og ineffektiviteten av medisinering, kan thyroidektomi utføres.

Utvikling av hypotyreoidisme er ikke ledsaget av svekkelse av effektiviteten av antiarytmisk amiodaron, og er ikke en indikasjon for den bli opphevet, og erstatningsterapi med levotyroksin fører ikke til en gjenopptakelse av hjertearytmier [36]. Noen få små studier har vist muligheten for effektiv behandling av tyrotoksikose mens de fortsetter å motta amiodaron. For eksempel, S.E. Serdyuk et al. [7] stoppet ikke behandlingen med dette legemidlet hos 87% av pasientene med tyrotoksikose forårsaket av amiodaron. I disse pasientene ble gjenoppretting av euthyroidisme ledsaget av en økning i den antiarytmiske effekten av amiodaron. F.Osman et al. [37] bemerket en sammenlignbar effekt av behandling for tyrotoksikose forårsaket av amiodaron hos pasienter som fortsatte og avsluttet antiarytmisk behandling med dette legemidlet. Ifølge S.Eskes et al. [38] ble euthyroidisme oppnådd hos alle 36 pasienter med type 2-tyrotoksikose som gjennomgikk patogenetisk behandling med amiodaron. F.Bogazzi et al. [39] i en pilotstudie viste at fortsatt administrasjon av amiodaron kan forsinke restaureringen av eutyroidisme hos pasienter med type 2-tyrotoksikose, selv om dette faktum må bekreftes i tilleggsstudier.

Betaling av hypertyreoidisme eller hypothyroidisme erstatningsterapi kan utføres på bakgrunn av vedvarende mottagende amiodaron, da han ble fastsatt for primær eller sekundær forebyggelse av dødelige ventrikulære arytmier, eller hvis fjerning av stoffet ikke kan være noe annet.

Andre Artikler Om Skjoldbruskkjertelen

Hormoner er biologisk aktive stoffer som produseres av ulike kjertler i det endokrine systemet, hvoretter de kommer inn i blodet. De påvirker arbeidet til hele organismen, på mange måter som bestemmer den fysiske og mentale helsen til en person.

Diagnostikk er den viktigste underavdelingen av medisin. Den terapeutiske planen og prognosen for behandling avhenger av hvor raskt, nøyaktig og korrekt diagnosen blir utført. Alle diagnostiske prosedyrer kan deles inn i laboratorietester og funksjonelle studier.

Hvis diabetes er en ganske vanlig og kjent sykdom, er svangerskapssykdom under graviditet ikke særlig kjent for noen. Denne sykdommen skjer i bare fire prosent av gravide, men å vite om denne sykdommen er fortsatt verdt det, siden det er veldig farlig.