Hoved / Undersøkelsen

Amiodaron Induced Hypothyroidism

Amiodaron-indusert tyrotoksikose er et brudd på skjoldbruskstatus hos en pasient mens du tar det antiarytmiske legemidlet Cordarone, som kardiologer ofte liker å foreskrive. I dette tilfellet kan en funksjonsfeil i skjoldbruskkjertelen forekomme både etter kort tid fra starten av legemiddelinntaket, og etter lang tid etter at amiodaron ble kansellert. Forfatteren av artikkelen er Aina Suleymanova. Endokrinolog fra Baku og administrator av dette prosjektet.

Amiodaron er en del av det farmakologiske jodholdige legemidlet "Cordarone". Og alle problemene som oppstår i skjoldbruskkjertelen som et resultat av å ta Kordaron, er forbundet med det høye iodinnholdet til sistnevnte. Ta bare en pille av legemidlet så mye som 74 mg jod i kroppen!

I artikkelen "Om produkter som inneholder jod" ble det allerede bemerket at en voksen trenger rundt 150-200 mikrogram jod per dag. 74 mg er så mye som 75.000 mcg jod. Det vil si at denne dosen overskrider den daglige 350-500 ganger! På grunn av ufullstendig fordøyelighet av spesifisert storskala overdose blir ikke observert, men i alle fall er det et spørsmål om et overskudd av jod, og langvarig bruk av amiodaron provoserer utviklingen av lidelser i syntesen av skjoldbruskhormoner. Ofte handler foreskrevne pasientbehandlingsregimer om store daglige doser av legemidlet.

I tillegg til amiodaron-indusert tyrotoxikose, kan det ta hypothyroidisme å ta cordaron. Ifølge den moderne definisjonen er enhver skjoldbruskpatologi hos pasienter som får cordaron uttrykt av begrepet "amiodarone-indusert tyroppi".

Amiodaron-indusert tyrotoksikose eller hypothyroidisme?

Mottak av amiodaron kan ha forskjellige effekter på skjoldbruskkjertelen: På den ene side er det risiko for tyrotoksikose på grunn av utviklingen av "jodbasert"; På den annen side forstyrres syntesen av skjoldbruskhormoner som et resultat av å blokkere organisasjonen av jod. Denne effekten kalles Wolf-Chaykov-effekten.

Som regel fører det til at hypotyreose i amiodaron i regioner med normalt daglig forbruk av dette sporelementet. Personer med et underskudd i forbruket av jod, utvikler ofte en tilstand av hypertyreose (tyrotoksikose). I sin tur er amiodaron-indusert tyrotoksikose delt inn i to typer: I og II.

  1. Type jeg kan utvikle hos pasienter med allerede eksisterende skjoldbrusk sykdom (Graves sykdom i latent form, noder i kjertelen).
  2. Type II utløses av ødeleggelse av kjertelvev som et resultat av et overskudd av jod.

Det ble også observert at eldre kvinner er mer sannsynlig å lide av hypothyroidisme mens de tar cordaron. I tillegg er en høy titer av antistoffer mot TPO og anti-TG også en faktor som øker risikoen for utvikling av amiodaron-indusert hypothyroidisme.

Klinikken for amiodaroninducert hypothyroidisme og tyrotoksikose er ikke forskjellig fra klinikken for hypofunksjon og hyperfunksjon av skjoldbruskkjertelen som følge av andre årsaker. Når hypofunksjonen blir observert: tørr hud, tretthet, hårtap, chilliness, bradyarytmi, forstoppelse, hevelse, tap av konsentrasjon, døsighet i løpet av dagen. Les mer om symptomene på hypofunksjon her.

Når hyperfunksjon: svakhet i musklene, lavfrekvent feber, takykardi, håndskjelv, vekttap, økt appetitt, diaré, etc. Les mer om symptomene på hypertyreose her.

Hvordan diagnostisere amiodaron-indusert tyroppi?

Hypothyroidisme mens du tar amiodaron utvikler seg vanligvis kort tid etter starten av behandlingen, i motsetning til tyrotoksikose. Når du samler historien, er det viktig å være oppmerksom på forekomsten av skjoldbruskkjertelpatologi hos en pasient, noe som øker risikoen for amiodaron-indusert tyrotoksikose.

Sistnevnte er preget av utseende av symptomer når som helst fra starten av amiodaronbehandling. Noen pasienter kan utvikle hypertyreose, selv etter 1-1,5 år etter at dette legemidlet er avsluttet. I type I-tyrotoksikose, samtidig med tyrotoksikose, kan eksofthalmos og en forstørret skjoldbruskkjertel (goiter) forekomme.

En laboratorieundersøkelse av amiodaron-indusert tyropati bekrefter forekomsten av hypothyroidisme (høy TSH og lav eller normal fri T4 og T3) eller tyrotoksikose (lav TSH og høy eller normal fri T4 og T3).

I diagnosen kan i tillegg brukes scintigrafi og ultralyd av skjoldbruskkjertelen. I type I vil det bli en økning i volumet av kjertelen og / eller tilstedeværelsen av knuter i kjertelvevet, kan blodstrømmen økes. Technetium-scintigrafi vil vise en ujevn fordeling av stoffet med økt anfallsfokus.

Behandling av amiodaron-indusert tyroppi

Målet med behandlingen i alle tilfeller er å normalisere den hormonelle bakgrunnen og gå tilbake til tilstanden av eutyroidisme. I noen tilfeller fører avskaffelsen av stoffet selv til gjenopprettelse av eutyroidisme i løpet av noen få måneder. Dessverre er kanselleringen av amiodaron ikke alltid mulig, da det er tilfeller der stoffet er foreskrevet av helsehensyn.

Hypothyroidism behandling er basert på substitusjonsbehandling med syntetisk tyroksin, hvis dose kan overstige doseringen ved behandling av hypothyroidisme i bakgrunnen av en annen patologi. Imidlertid fortsetter pasienten ofte å ta antiarytmisk behandling med cordaron. Formålet med erstatningsterapi er å normalisere nivået av TSH og opprettholde nivået av T4 fri nærmere øvre grense for normale verdier. På grunn av at denne pasientkategorien ofte lider av alvorlig hjertepatologi, er de første dosene eutirox ganske lav (12,5 mcg), dosen økes med et intervall på 4-6 uker.

Behandling av tyrotoksikose avhenger av dens type. Type I amiodaron-indusert tyrotoxikose stoppes ved foreskrivelse av høye doser thionamider (propylthiouracil, tyrosol). Dette kan kreve en mye lengre periode fra starten av behandlingen til å oppnå euthyroidisme enn med Graves 'sykdom. Med denne typen tyrotoksikose er det mulig å avbryte legemidlet, og drøft med en kardiolog muligheten for å overføre til et antiarytmisk legemiddel av en annen gruppe.

Type II amiodaron-indusert tyrotoxikose i nærvær av milde symptomer kan ikke behandles (holdes under dynamisk observasjon). I alvorlige tilfeller får pasienter glukokortikoider i ca 3 måneder.

I fravær av effekten av konservativ behandling, så vel som i tilfeller der administrering av høye doser av disse legemidlene er assosiert med utviklingen av hjertesvikt, er kirurgisk behandling indisert.

3.10. Amiodaron-indusert tyroppi

Amiodaron (cordaron) brukes i stor grad som et effektivt antiarytmisk middel, og i mange situasjoner er det det aktuelle stoffet, og forårsaker ofte en rekke forandringer i metabolismen av skjoldbruskkjertelhormoner og skjoldbruskpatologi (Tabell 3.30).

Amiodaron inneholder en stor mengde jod (39 vekt%) og er et benzofuran-derivat, som er strukturelt lik T4-molekylet. Når man mottar amiodaron, administreres 7-21 g jod daglig til kroppen (det fysiologiske behovet for jod er ca. 200 μg). Amiodaron akkumuleres i store mengder i fettvev og lever; Halveringstiden er i gjennomsnitt 53 dager eller mer, og derfor kan amiodaron-indusert tyroppi forekomme lenge etter at stoffet er avsluttet.

Amiodaron forstyrrer metabolismen og reguleringen av skjoldbruskhormoner på alle nivåer. Ved å hemme type 2 deiodinase, forstyrrer den omdannelsen av T4 til TK i skjoldbruskcellene i hypofysen, noe som resulterer i en reduksjon i hypofysens følsomhet for skjoldbruskhormoner. I denne sammenheng er det i mange pasienter som får amiodaron, spesielt i begynnelsen av behandlingen, en liten økning i nivået av TSH med normale nivåer av skjoldbruskhormoner (euthyroid hyperthyrotropinemi). Det største kliniske problemet er amiodaron-indusert thyrotoxicose, og det er to varianter av denne sykdommen.

Tabell. 3.30. Amiodaron-indusert tyroppi

Innholdet i amiodaron stor mengde jod og likheten i struktur med tyroxinmolekylet

Jodinducert thyrotoxikose, direkte toksisk effekt av legemidlet på tyrocytter, provokasjon av AIT-progresjon

30-50% av pasientene som får amiodaron

De viktigste kliniske manifestasjoner

Symptomer på tyrotoksikose eller hypothyroidisme; ofte asymptomatisk

Beregning av skjoldbruskfunksjon, skjoldbruskskintigrafi

Euthyroid hyperthyrotropinemia vs. ekte hypothyroidisme; 1 vs. Type 2 thyrotoxicose, så vel som andre sykdommer som oppstår med tyrotoksikose

Øke nivået av TSH i normal T4 mens du mottar amiodaron krever ingen behandling; Ved hypothyroidisme er erstatningsterapi indikert. Type 1 thyrotoxicose - en dash-rest, terapi 131 eller thyroidektomi etter å ha oppnådd euthyroidism; type 2-tyrotoksikose - glukokortikoider, med langvarig fravær av effekt og gjentakelse - skjoldbruskektomi

Amiodarone-indusert thyrotoxicose type 1 (AmIT-1) utvikler seg som et resultat av inntak av overskudd av jod, det er faktisk vi snakker om jodinducert thyrotoxikose. Det oppstår mot bakgrunnen av den allerede eksisterende multinodulære goiter og den funksjonelle autonomien til skjoldbruskkjertelen, eller det handler om induksjon av manifestasjonen av BG. Amiodaroninducert type 2-tyrotoksikose (AmIT-2) er mye mer vanlig og skyldes den direkte toksiske effekten av amiodaron på thyrocytter, noe som resulterer i at spesifikk skjoldbruskkjertel utvikler seg med destruktiv tyrotoksikose og dens karakteristiske fasestrøm. Endelig kan hypothyroidisme utvikle seg som et resultat av å ta amiodaron; siden det er vanligst hos kvinner med allerede eksisterende transport av AT-TPO, ser det ut til at det handler om induksjon av jod overflødig progresjon av AIT.

Noen endringer i skjoldbruskkjertelen før eller senere forekommer hos 30-50% av pasientene som får amiodaron. Ofte snakker vi om euthyroid hyperthyrotropinemi, som ikke krever aktive terapeutiske tiltak. I regioner med normalt og høyt iodinntak er amiodaron-indusert hypothyroidisme relativt vanlig, og i jod-mangelfulle områder forekommer amiodaron-indusert thyrotoxikose.

Bestemmet av skjoldbruskkjertelens funksjonelle tilstand. Hypothyroidisme har oftest ingen spesifikke kliniske manifestasjoner og er etablert i prosessen med dynamisk vurdering av skjoldbruskfunksjon hos pasienter som får amiodaron. AmIT-2 har oftest en ganske dårlig klinisk symptomer, på grunn av at kardiovaskulære symptomer på tyrotoksikose blir slettet mens du tar amiodaron. Her kommer symptomer som å miste vekt og muskel svakhet frem til forgrunnen. Hos 80% av pasientene som får amiodaron, reduseres appetitten uavhengig av skjoldbruskkjertelen. Det kliniske bildet av den mindre vanlige AmIT-1 er lysere.

Hos pasienter som får amiodaron, bør en vurdering av skjoldbruskfunksjonen utføres hver 6. måned. I prosessen oppdages disse eller andre endringer i funksjonen av skjoldbruskkjertelen oftest. Amiodaron-indusert tyroppi kan utvikles ett år etter at stoffet er avsluttet, noe som krever en nøye undersøkelse av pasientens historie med tyrotoksikose. Spesiell oppmerksomhet i denne forbindelse skal utbetales til eldre pasienter med hjertearytmier. Når en tyrotoksikose oppdages hos en pasient, viser han seg å gjennomgå scintigrafi av skjoldbruskkjertelen som vil tillate differensiering av AmIT-1 og AmIT-2 (tabell 3.29). I tillegg er et karakteristisk trekk ved sistnevnte en signifikant økning i nivået av fri T4 - ofte mer enn 60-80 pmol / l (normen er 11-21 pmol / l) med et paradoksalt dårlig klinisk bilde. Nivået på gratis TZ på samme tid på grunn av et brudd på konverteringen av T4 øker svært moderat.

Mens man mottar amiodaron, oppstår euthyroid hyperthyrotropinemi ofte, karakterisert ved en liten økning i TSH-nivå i normal T4. Ved hypothyroidisme indusert av amiodaron, oppstår en signifikant reduksjon i T4, og krever utnevnelse av erstatningsterapi. Differensialdiagnostikken av AmIT-1 og AmIT-2 er basert på data fra skjoldbruskskintigrafi (tabell 3.31).

Tabell. 3.31. Differensiell diagnose av typer amiodaron-indusert tyrotoksikose

Hypothyroidism forårsaket av narkotika og andre eksogene stoffer (E03.2)

Versjon: Handbook of Diseases MedElement

Generell informasjon

Kort beskrivelse

klassifisering

Etiologi og patogenese


etiologi

Amiodaron inneholder en stor mengde jod (39 vekt%); En tablett (200 mg) av legemidlet inneholder 74 mg jod, hvorav metabolisme frigir ca. 7 mg jod per dag. Når du får amiodaron, administreres 7-21 g jod daglig til kroppen (det fysiologiske behovet for jod er ca. 200 μg).
Amiodaron akkumuleres i store mengder i fettvev og lever. Halveringstiden til stoffet er gjennomsnittlig 53 dager eller mer, og derfor kan amiodaron-indusert tyroppi forekomme lenge etter at legemidlet er avsluttet.
Som behandling for livstruende ventrikulære arytmier ble amiodaron godkjent for bruk i 1985. Amiodaron er også effektiv i behandlingen av paroksysmal supraventrikulær takykardi, atrieflimmer og atrieflimmer. Bruk av stoffet reduserer risikoen for kardiovaskulær dødelighet og øker overlevelsesraten hos pasienter med hjertesvikt.


patogenesen

Amiodaron forstyrrer metabolismen og reguleringen av skjoldbruskhormoner på alle nivåer. Ved å hemme type 2 deiodinase forstyrrer den T-konvertering.4 og tW i skjoldbruskkjertelceller i hypofysen, noe som resulterer i en reduksjon av hypofysenes følsomhet for skjoldbruskhormoner. Hos mange pasienter som får amiodaron, spesielt i begynnelsen av behandlingen, er en liten økning i nivået av TSH med normale nivåer av skjoldbruskhormoner (euthyroid hyperthyrotropinemi) bestemt.

Skjoldbrusk dysfunksjon forårsaket av amiodaron

Skrevet på:
Klinisk farmakologi og terapi, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Institutt for terapi og profesjonelle sykdommer i første MGMU dem. IM Sechenov, Institutt for internmedisin, Fakultet for grunnleggende medisin, Moscow State University MVLomonosova, 2 Endokrinologisk Forskningsenter for Det Russiske Akademi for Medisinske Vitenskaper Taktikken for diagnose og behandling av skjoldbruskdysfunksjon under behandling med amiodaron diskuteres.
Søkeord. Amiodaron, hypothyroidism, thyrotoxicosis.

I over 40 år er amiodaron et av de mest effektive antiarytmiske legemidlene, og er mye brukt til å behandle både supraventrikulær (primært atrieflimmer) og ventrikulære arytmier. Amiodaron blokkerer kaliumkanaler (klasse III-effekt), forårsaker en jevn forlengelse av myokardial repolarisering og øker varigheten av refraktærperioden for de fleste hjertevev. I tillegg blokkerer den natriumkanaler (klasse I-effekt) og reduserer hjerteledning, har en ikke-konkurrerende b-adrenoceptor-blokkereffekt (klasse II-effekt) og undertrykker langsomme kalsiumkanaler (klasse IV-effekt). Egenheten av amiodaron er lav arytmogenicitet, noe som skiller den fra de fleste andre antiarytmiske legemidler. Samtidig forårsaker amiodaron ulike ekstrakardiale effekter, primært endringer i skjoldbruskfunksjonen, som observeres hos 15-20% av pasientene [1]. Når de ser ut, står legen alltid overfor et vanskelig dilemma: bør amiodaron avbrytes, eller kan du fortsette behandlingen mot bakgrunnen av antithyroid eller skjoldbrusk hormonutskiftningsterapi? Et stort antall innenlandske og utenlandske publikasjoner viet til amiodaron-indusert skjoldbruskdysfunksjon vitner for den fortsatte interessen for dette problemet [2-4].

Hva er mekanismene for å endre skjoldbruskfunksjonen av amiodaron?

Amiodaronmolekylet er lik struktur i tyroksin (T4) og inneholder 37% jod (dvs. ca. 75 mg jod er inneholdt i en 200 mg tablett). Når amiodaron metaboliseres i leveren, slippes ca 10% av jod. Således, avhengig av dosen av legemidlet (200-600 mg / dag), kommer mengden av fri jod som kommer inn i kroppen til å bli 7,2-20 mg / dag og overskrider det daglige inntaket som anbefales av WHO (0,15-0,3 mg / dag). Høy jodbelastning forårsaker beskyttende undertrykkelse av dannelsen og frigjøringen av T4 og T3 (Wolff-Chaikoff effekt) i løpet av de to første ukene etter starten av behandlingen med amiodaron. Til slutt, skjoldbruskkjertelen "unnslipper" fra virkningen av denne mekanismen, noe som gjør det mulig å unngå utvikling av hypothyroidisme. Konsentrasjonen av T4 er normalisert eller til og med økt. Amiodaron hemmer også type 5'-monodeiodinase I og hemmer omdannelsen av T4 til triiodotyronin (T3) i perifere vev, hovedsakelig skjoldbruskkjertelen og leveren, og reduserer også klaring av T4 og revers T3. Som et resultat øker serumnivået av fri T4 og revers T3, og konsentrasjonen av T3 reduseres med 20-25%. Den hemmende effekten vedvarer ved behandling med amiodaron og i flere måneder etter seponering. I tillegg hemmer amiodaron hypofysen 5'-deiodinase type II, noe som fører til en reduksjon i innholdet av T3 i hypofysen og en økning i serumkonsentrasjonen av skjoldbruskstimulerende hormon (TSH) ved tilbakemeldingsmekanismen [5]. Amiodaron blokkerer opptaket av skjoldbruskhormoner fra plasma til vev, spesielt leveren. Dette reduserer den intracellulære konsentrasjonen av T4 og følgelig dannelsen av T3. Dezetylamidogaron - den aktive metabolitten av amiodaron - blokkerer interaksjonen av T3 med cellulære reseptorer. I tillegg kan amiodaron og dezetylamidaron ha en direkte toksisk effekt på skjoldbruskkjertelenes follikulære celler.

Endringer i nivåene av skjoldbruskhormoner og TSH observeres allerede i de første dagene etter administrering av amiodaron [6]. Legemidlet påvirker ikke innholdet av tyroksinbindende globulin, derfor endres konsentrasjonene av totale og frie skjoldbruskhormoner ensrettet. Innen 10 dager etter behandlingsstart er det en signifikant økning i nivået av TSH og revers T3 (ca. 2 ganger) og litt senere - T4, mens konsentrasjonen av totalt T3 reduseres. På et senere tidspunkt (> 3 måneder) er konsentrasjonen av T4 ca. 40% høyere enn den første, og nivået av TSH er normalisert. Ved langvarig behandling reduseres konsentrasjonene av total og fri T3 eller ligger ved den nedre grensen til normen (tabell 1) [5]. Disse forstyrrelsene krever ingen korreksjon, og diagnosen amiodaron-indusert tyrotoksikose bør ikke bare baseres på påvisning av forhøyede nivåer av tyroksin [2].

Mekanismer for skjoldbruskdysfunksjon forårsaket av amiodaron inkluderer effekten av jod, som er en del av legemidlet, samt andre effekter av amiodaron og dets metabolitt (blokkering av T4 til T3 transformasjon og clearance av T4, undertrykkelse av skjoldbruskhormoner i vevet, direkte effekt på skjoldbrusk follikelceller kjertel).

Tabell 1. Endringer i skjoldbruskhormonnivåer under behandling med amiodaron

Hvor ofte skal skjoldbruskfunksjonen kontrolleres under behandling med amiodaron?

Alle pasienter før behandling med amiodaron begynner å bestemme indikatorer for skjoldbruskfunksjon, skjoldbrusk-peroxidase-antistoffer, samt en ultralydsundersøkelse av skjoldbruskkjertelen [1,2]. Serum nivåer av TSH, gratis T4 og T3, er det tilrådelig å måle igjen etter 3 måneder. Hos pasienter med euthyroidisme brukes hormonnivåer i denne perioden som referanseverdier for fremtidige sammenligninger. Deretter skal hver sjette måned serumkoncentrasjonen av TSH overvåkes, mens andre hormonnivåer måles bare i tilfeller der TSH-innholdet er unormalt eller det er kliniske tegn på skjoldbruskdysfunksjon. Bestemmelsen av titre av antistoffer mot skjoldbruskkjertelen i dynamikken er ikke nødvendig, da amiodaron ikke forårsaker autoimmune lidelser eller forårsaker dem ekstremt sjelden. Grunnleggende endringer i skjoldbruskhormon og TSH-nivåer, samt tilstedeværelse av autoantistoffer, øker risikoen for skjoldbruskdysfunksjon under behandling med amiodaron [7,8]. Imidlertid har en betydelig andel pasienter med skjoldbruskkjertelen dysfunksjon forårsaket av amiodaron ikke noen funksjonelle eller strukturelle tegn på tapet før behandling med dette legemidlet. Varigheten av behandlingen med amiodaron og den kumulative dosen av legemidlet er tilsynelatende ikke prediktorer for utviklingen av skjoldbruskdysfunksjon [9].

Det skal bemerkes at leger i vanlig klinisk praksis ofte ikke følger anbefalingene for overvåking av skjoldbruskkjertelens funksjon under behandling med amiodaron. For eksempel, ifølge en studie utført i New Zealand, ble skjoldbruskfunksjonsindikatorer målt hos 61% av pasientene som startet behandling med amiodaron på sykehuset, og etter 6 og 12 måneder var det bare 32% og 35% av pasientene som fortsatte behandlingen [10]. Lignende data er citerte av amerikanske forfattere [11]. I denne studien var initialfrekvensen for å bestemme indikatorer for skjoldbruskkjertelfunksjon før behandling med amiodaron i universitets klinikken over 80%, men i dynamikken ble det kun utført overvåking av relevante indikatorer med 20% av pasientene.

Før behandling med amiodaron, skal indikatorene for skjoldbruskfunksjon og antistoffer mot tyroperoksidase bestemmes, og en ultralydsundersøkelse av skjoldbruskkjertelen skal utføres. Under behandlingen er det nødvendig å overvåke nivået av TSH hver 6. måned. Økt tyroksinnivåer med amiodaronbehandling er ikke i seg selv et kriterium for diagnostisering av tyrotoksikose.

Epidemiologi av skjoldbruskdysfunksjon under behandling med amiodaron

Behandling med amiodaron kan være komplisert ved både hypothyroidisme og tyrotoksikose. Data på hyppigheten av skjoldbruskdysfunksjon forårsaket av amiodaron varierer ganske mye (i gjennomsnitt 14-18%) [2]. Tilsynelatende skyldes dette at det avhenger av den geografiske regionen, forekomsten av jodmangel i befolkningen, samt egenskapene til pasientprøven (alder og kjønn av pasientene, tilstedeværelsen av skjoldbruskkjertel) og andre faktorer. Frekvensen av hypothyroidism forårsaket av amiodaron varierte for eksempel fra 6% i land preget av lavt iodinntak til 16% med tilstrekkelig inntak av jod [5]. Risikoen for utviklingen var høyere hos eldre mennesker og kvinner, noe som trolig gjenspeilet den høyere forekomsten av skjoldbrusk sykdom i disse pasientprøver. For eksempel hos kvinner med skjoldbruskkjertelen autoantistoffer, var risikoen for å utvikle hypothyroidisme med amiodaron 13 ganger høyere enn hos menn uten antithyroid antistoffer. [12] Hypothyroidisme utvikler seg vanligvis i begynnelsen av behandlingen med amiodaron og forekommer sjelden mer enn 18 måneder etter starten av behandlingen.

Frekvensen av amiodaron-indusert thyrotoksikose er 2-12% [5]. Thyrotoxikose kan utvikles når som helst etter starten av behandlingen, samt etter seponering av antiarytmisk behandling. I motsetning til hypothyroidisme er det mer vanlig med jodmangel i befolkningen (for eksempel i Sentral-Europa) og sjeldnere med tilstrekkelig inntak av jod (for eksempel i USA og Storbritannia). Ifølge undersøkelser av amerikanske og europeiske endokrinologer hersker hypothyroidisme i strukturen av skjoldbruskdysfunksjon i Nord-Amerika (66% av tilfellene) og i Europa-tyrotoksikose (75%) [13]. I en tilstrekkelig stor studie i Nederland var imidlertid forekomsten av tyrotoksikose og hypothyroidisme i gjennomsnitt 3,3 år etter starten av behandling med amiodaron hos 303 pasienter, ikke så mye og utgjorde henholdsvis 8% og 6% [14].

I den russiske studien hadde 133 pasienter i alderen 60 år som fikk amiodaron i 1 til 13 år, en subklinisk hypotyreose på 18% (tilsynelatende bare 1,5%) og thyrotoxicose 15,8% [15]. Hos pasienter med den første sammenhengende patologien til skjoldbruskkjertelen var hyppigheten av nedsatt funksjonsevne mot bakgrunnen for å ta amiodaron ca 2 ganger høyere enn hos pasienter uten skjoldbruskkjertel. Samtidig, i en annen studie hos 66 pasienter som fikk amiodaron i mer enn 1 år, var hyppigheten av hypothyroidisme sammenlignbar med den i den forrige studien (19,2%), men tyrotoksikose utviklet seg mye sjeldnere (5,8%) [7]. Forutsigere av tyrotoksikose var yngre alder og mannlig kjønn.

Til tross for variasjonen i epidemiologiske data, er det åpenbart at ved behandling med amiodaron, er hypothyroidisme (i løpet av de første 3-12 måneder) og tyrotoksikose (når som helst, så vel som etter seponering av legemidlet) relativt vanlig. Sannsynligheten for dysfunksjon økes kraftig når den først blir skadet. I slike tilfeller bør symptomene på skjoldbruskdysfunksjon derfor kontrolleres spesielt nøye.

Amiodaron hypothyroidisme

Som angitt ovenfor, inntar inntaket av jod inneholdt i amiodaron undertrykkelse av dannelsen av skjoldbruskhormoner (Wolff-Chaikoff-effekt). Hvis skjoldbruskkjertelen "ikke unnslipper" fra virkningen av denne mekanismen, utvikler hypothyroidisme seg. Et overskudd av jod kan forårsake manifestasjon av skjoldbruskkjertel, som autoimmun skjoldbruskkjertel, som i en betydelig andel av pasienter med hypothyroidisme indusert av amiodaron, oppdages antityroidale antistoffer [12]. I slike tilfeller fortsetter hypofunksjonen av skjoldbruskkjertelen vanligvis etter avskaffelsen av amiodaron.

Kliniske manifestasjoner av hypothyroidisme ved behandling med amiodaron er typiske for denne tilstanden og inkluderer tretthet, sløvhet, kald intoleranse og tørr hud, men goiter er sjelden. Hyppigheten av goiter hos pasienter med hypotyreose er ca. 20% i fravær av jodmangel i regionen, men i de fleste tilfeller bestemmes det før behandling med amiodaron [16].

Hos de fleste pasienter som får amiodaron, er symptomene på hypothyroidisme fraværende. Diagnosen er laget på grunnlag av en økning i TSH-nivået i serum. Med tilsynelatende hypothyroidisme reduseres nivåene av totalt og fritt T4. T3-nivået bør ikke brukes til diagnostiske formål, da det kan reduseres hos pasienter med eutyroidisme på grunn av undertrykkelsen av omdannelsen av T4 til T3 ved virkningen av amiodaron.

Thyrotoxicosis forårsaket av amiodaron

Det er to varianter av tyrotoksikose forårsaket av amiodaron, som varierer i deres utviklingsmekanismer og behandlingsmetoder [1, 2, 8, 17]. Type 1-tyrotoksikose utvikler seg hos pasienter med skjoldbrusk sykdom, inkludert nodulær goiter eller en subklinisk variant av diffus giftig goiter. Årsaken til det regnes som inntak av jod, som er en del av amiodaron og stimulerer syntesen av skjoldbruskhormoner. Utviklingsmekanismen for denne varianten av tyrotoksikose er identisk med den for hypertyreose i jodutskiftningsterapi hos pasienter med endemisk goiter. I denne forbindelse er type 1-tyrotoksikose vanligere i geografiske områder med jodmangel i jord og vann. Type 2 thyrotoxikose utvikler seg hos pasienter som ikke lider av skjoldbruskkjertel sykdom og er assosiert med en direkte toksisk effekt av amiodaron, noe som forårsaker subakut destruktive skjoldbruskkjertel og frigjøring av syntetiserte skjoldbruskhormoner i blodet. Det er også blandet thyrotoxicosis, som kombinerer funksjonene til begge varianter. I de senere år har noen forfattere registrert en økning i hyppigheten av type 2-tyrotoksikose, som i dag er den dominerende varianten av skjoldbrusk hyperfunksjon ved bruk av amiodaron [18]. Disse endringene kan skyldes et grundigere utvalg av kandidater for narkotikabehandling [18].

De klassiske symptomene på tyrotoksikose (goiter, svette, håndskjelv, vekttap) med hyperfunksjon av skjoldbruskkjertelen forårsaket av amiodaron kan uttrykkes litt eller ikke i det hele tatt [2], mens kardiovaskulære sykdommer kommer frem i det kliniske bildet, inkludert hjertebank, avbrudd, kortpustethet ved anstrengelse. Mulige manifestasjoner av tyrotoksikose ved behandling med amiodaron inkluderer tilbakevendende hjerterytmeforstyrrelser, som atriell fibrillering, utvikling av ventrikulær takykardi, økt angina eller hjertesvikt [19]. I slike tilfeller er det derfor nødvendig å alltid bestemme indikatorene for skjoldbruskkjertelen. Thyrotoxicose kan føre til økning i graden av ødeleggelse av vitamin K-avhengige blodkoagulasjonsfaktorer, så det bør foreslås med en uforklarlig økning i følsomhet overfor warfarin hos pasienter med atrieflimmer som mottar oralt antikoagulant i kombinasjon med amiodaron [1]. Diagnosen av tyrotoksikose er etablert på grunnlag av en økning i nivået av fri T4 og en reduksjon i konsentrasjonen av TSH. Innholdet i T3 er ikke veldig informativt, da det kan være normalt.

For å velge riktig behandlingstaktikk, er det nødvendig å skille mellom type 1 og type 2-tyrotoksikose [2]. Som angitt ovenfor er begynnelsen av skjoldbruskkjertelen viktig først og fremst tilstedeværelsen av nodular goiter, som kan detekteres ved hjelp av ultralyd. I diffuse toksiske goiter-antistoffer mot TSH-reseptoren kan detekteres. I farger Doppler hos pasienter med type 1-tyrotoksikose er blodstrømmen i skjoldbruskkjertelen normal eller forhøyet, og i type 2-tyrotoksikose er den fraværende eller redusert.

Noen forfattere foreslår å bruke for differensialdiagnosen av nivået av interleukin-6, som er en markør for ødeleggelsen av skjoldbruskkjertelen. Innholdet av denne mediatoren økte betydelig med type 2-tyrotoksikose og endret seg ikke eller økte noe med type I-tyrotoksikose [20]. Noen studier bekreftet imidlertid ikke den diagnostiske verdien av denne indikatoren. I tillegg kan nivået av interleukin-6 øke med samtidige sykdommer, slik som hjertesvikt. Det ble foreslått at konsentrasjonen av interleukin-6 skulle bestemmes i dynamikk hos pasienter med type 2-tyrotoksikose og et høyt nivå av denne mediatoren (for eksempel under avskaffelsen av patogenetisk behandling) [21].

Scintigrafi med 131 I, 99m Tc eller 99m Tc-MIBI brukes også til differensialdiagnostisering av to typer tyrotoksikose forårsaket av amiodaron. Type 1 tyrotoksikose kjennetegnes ved normal eller forhøyet akkumulering av et radioaktivt legemiddel, mens type 2-tyrotoksikose reduseres betydelig som følge av ødeleggelsen av skjoldbruskkjertelen. Noen forskere bekreftet imidlertid ikke fordelene med scintigrafi med 131i i differensialdiagnosen av to typer tyrotoksikose ved behandling med amiodaron [22].

En manifestasjon av tyrotoksikose ved behandling med amiodaron kan være en gjentakelse av arytmier, økt angina eller hjertesvikt. Diagnosen er laget på grunnlag av en reduksjon i nivået av TSH og en økning i konsentrasjonen av T4. I differensialdiagnostikken av tyrotoksikose 1 (forårsaket av jod) og 2 (cytotoksisk virkning av amiodaron) tar hensyn til forekomsten av skjoldbrusk sykdom i historien, resultatene av ultralyd med fargedoppler og skjoldbruskkjertegrafi, nivået av interleukin-6.

Behandling av skjoldbruskdysfunksjon forårsaket av amiodaron

Hypotyreose. Oppsigelse av amiodaron fører i mange tilfeller til gjenoppretting av skjoldbruskkjertelen i 2-4 måneder [23], selv om hypothyroidisme vanligvis vedvarer i nærvær av autoantistoffer. Utvinning av euthyroidisme kan akselereres ved kortvarig bruk av kaliumpreklorat, inkludert mot bakgrunnen av fortsatt behandling med amiodaron [24,25]. Dette legemidlet blokkerer jevnstrømmen i skjoldbruskkjertelen og dermed den hemmende effekten på syntesen av skjoldbruskhormoner. De fleste forfattere anbefaler ikke behandling med kaliumperklorat, gitt høy risiko for tilbakefall av hypothyroidisme etter uttak, samt muligheten for alvorlige bivirkninger, inkludert aplastisk anemi og nefrotisk syndrom [1.23]

Hos pasienter med åpen hypothyroidisme anbefales levothyroxin-erstatningsterapi. Det begynner med en minimumsdose på 12,5-25 μg / dag, som økes gradvis hver 4-6 uker under kontroll av TSH og EKG eller daglig overvåking av EKG [2]. Kriterier for effektiviteten av substitusjonsbehandling - reduserer symptomer (hvis noen) og normaliserer nivået av TSH. Ved subklinisk hypothyroidisme er umiddelbar behandling med levothyroksin berettiget i nærvær av antityroideantistoffer, da det i disse tilfellene er stor sannsynlighet for utvikling av åpenbar hypofunksjon av skjoldbruskkjertelen [23]. Hvis det ikke finnes noen autoantistoffer, tas beslutningen om erstatningsterapi individuelt. Konstant overvåking av skjoldbruskfunksjonen (hver 3 måneder) anbefales. Som angitt ovenfor øker serum T4 nivåene vanligvis med amiodaronbehandling. Følgelig kan reduksjonen til den nedre grensen til normen i kombinasjon med en økning i konsentrasjonen av TSH indikere behovet for erstatningsterapi [23].

Tyreotoksikose. Thyrotoxicose forårsaket av amiodaron er en farlig tilstand som er forbundet med økt dødelighet, spesielt hos eldre pasienter med nedsatt venstre ventrikulær funksjon [26]. I denne forbindelse er det nødvendig å gjenopprette og vedlikeholde euthyroidism så raskt som mulig. Hvis det ikke er mulig å fastslå typen av tyrotoksikose, er det nødvendig å samtidig fungere på forskjellige mekanismer for skjoldbruskskader, særlig ved alvorlig tyrotoksikose, selv om kombinasjonsbehandling ledsages av en økning i hyppigheten av bivirkninger. Ved mild tyrotoksikose, særlig type 2, er det mulig å spontan gjenopprette skjoldbruskkjertelen etter avskaffelsen av amiodaron. Men med type 1-tyrotoksikose er sannsynligheten for et svar på avskaffelsen av amiodaron lavt.

For å undertrykke syntesen av skjoldbruskkjertelhormoner hos pasienter med type 1-tyrotoksikose, brukes antithyroid medisiner i høye doser (metimazol 40-80 mg eller propyltiuracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidism gjenopprettes vanligvis på 6-12 uker. Etter laboratorieutligning for tyrotoksikose, reduseres dosen av thyreostatika. I Europa, for behandling av type 1-tyrotoksikose, brukes ofte kaliumperklorat, noe som blokkerer inntaket av jod i skjoldbruskdosen og forbedrer responsen på behandling med tionamid. Dette legemidlet er foreskrevet i en relativt kort periode (2-6 uker) i doser på ikke mer enn 1 g / dag for å redusere risikoen for alvorlige bivirkninger [27].

Med type 2-tyrotoksikose (medisinsk destruktiv tyreoiditt), brukes kortikosteroider. Prednisolon er foreskrevet i en dose på 40 mg / dag, som begynner å redusere etter 2-4 uker, avhengig av klinisk respons. Varigheten av behandlingen er vanligvis 3 måneder. Pasientenes tilstand forbedrer seg allerede allerede den første uken etter starten av kortikosteroidbehandling [28]. Thionamider med type 2-tyrotoksikose er ikke effektive. For eksempel, i en retrospektiv studie, fortsatte tegn på hyperfunksjon av skjoldbruskkjertelen etter 6 uker hos 85% av pasientene som fikk thyrostatika, og bare 24% av pasientene som prednison var foreskrevet [29]. Behandling med thionamider er begrunnet hos pasienter med type 2-tyrotoksikose som ikke reagerer på behandling med kortikosteroider (sannsynligheten for en blandet form av sykdommen), samt hos pasienter der en diagnostisk undersøkelse ikke tillater differensiering av to typer tyrotoksikose [8]. I sistnevnte tilfelle foreskrives en kombinasjon av tionamid og prednison, og etter 2 uker bestemmes nivået av fri T3. Hvis det er redusert med 50% (destruktiv tyreoiditt), kan du avbryte den thyroostatiske og fortsette å ta prednisolon. Med en reduksjon i nivået av fri T3 med mindre enn 50% (økt syntese av skjoldbruskhormoner), fortsetter den thyreostatiske behandlingen og prednisonen avbrytes [2].

Med ineffektiviteten til den kombinerte medisinterapien utføres en subtotal reseksjon av skjoldbruskkjertelen eller skjoldbruskektomi [2]. Selv om kirurgisk behandling er forbundet med en høy forekomst av komplikasjoner, inkludert død, kan forsinkelsen i kirurgisk inngrep være forbundet med en enda høyere risiko [28]. Ifølge en retrospektiv studie utført på Mayo Clinic (USA) [30] var indikasjoner på kirurgisk behandling hos 34 pasienter med amiodaroninducert tyrotoksikose ineffektiv medikamentbehandling (omtrent en tredjedel av tilfellene), behovet for å fortsette å motta amiodaron, hjertesviktskompensasjon, alvorlige symptomer hypertyreose og hjertesykdom som krever umiddelbar gjenoppretting av skjoldbruskkjertelen. Hos 80% av pasientene ble behandlingen med amiodaron etter operasjonen videreført. Kirurgisk behandling er også berettiget av kombinasjonen av amiodaron-assosiert tyrotoksikose med nodulær toksisk goiter [2]. Skjoldbruskektomi utføres fortrinnsvis under lokalbedøvelse [31].

I områder med jodmangel i grensene, er pasienter med diffus eller nodular goiter, som har en normal eller økt absorpsjon av en radioisotop, i fravær av effekten av konservativ terapi, indikert behandling med radioaktivt jod [2]. Ved type 2-tyrotoksikose er denne metoden for behandling ikke effektiv [8].

Plasmaferese kan brukes til å fjerne skjoldbruskhormoner fra sirkulasjonen, men effekten av denne behandlingen er vanligvis forbigående. Bruken av plasmaferese hindres også av høye kostnader og lav tilgjengelighet [17]. Effektiviteten av litium i tyrotoksikose forårsaket av amiodaron er ikke bevist [17].

Ved hypothyroidisme forårsaket av amiodaron, er skjoldbrusk hormon erstatningsterapi indikert. Behandlingstaktikken for amiodaron-assosiert tyrotoksikose er avhengig av typen skjoldbruskskader. Med type 1-tyrotoksikose foreskrives thyrostatika og med type 2-tyrotoksikose, kortikosteroider. Dersom det ikke er mulig å fastslå typen av tyrotoksikose, er kombinationsbehandlingen begrunnet. Med ineffektiviteten av medisinering kan utføres kirurgi.

Original amiodaron eller generikk

I de senere år har oppmerksomheten til forskere tiltrukket de mulige konsekvensene av å erstatte den originale Cordarone med amiodarone-generikk. M.Tsadok et al. [32] i en retrospektiv studie, studerte forekomsten av skjoldbruskdysfunksjon hos 2804 og 6278 pasienter med atrieflimmer som mottok henholdsvis den opprinnelige amiodaron og generisk antiarytmisk medisin. Median dose amiodaron i begge grupper var 200 mg / dag. Hyppigheten av utvikling av skjoldbruskdysfunksjon var ikke signifikant forskjellig mellom gruppene (odds ratio 0.97, 95% konfidensintervall 0.87-1.08). Resultatene av enkelte kliniske studier og beskrivelser av tilfeller viser likevel at erstatning av det opprinnelige stoffet med generiske stoffer kan føre til tydelige endringer i nivået av det aktive stoffet og / eller dets metabolitt i blodet og alvorlige kliniske konsekvenser (tilbakefall av arytmier, arytmogene effekter og til og med død) [33]. Den største faren er den hyppige forandringen av generisk amiodaron, som kan avvike betydelig i farmakokinetiske egenskaper. J.Reiffel og P.Kowey [34] undersøkte 64 ledende amerikanske arytmologer, som ble bedt om å rapportere om de observert tilbakefall av arytmier ved erstatning av de opprinnelige anti-rytmiske legemidlene med generiske midler. Omtrent halvparten av dem observerte episoder av arytmier (inkludert ventrikulær fibrillering, ventrikulær takykardi, atrieflimmer og pre-atriell takykardi), som definitivt eller trolig var relatert til erstatning av det opprinnelige legemidlet. Totalt ble det rapportert 54 gjentakelser av arytmier, inkludert 32 tilfeller av erstatning av Cordarone med amiodaron generisk. Tre pasienter døde. I noen tilfeller ble forbindelsen mellom gjentakelse av arytmier og erstatning av et antiarytmisk legemiddel bekreftet ved gjentatt provokasjon eller analyse av serumnivåer av legemidler i plasma. Således hadde omtrent halvparten av respondentene problemer med å endre et antiarytmisk legemiddel, og i alle disse tilfellene ble det opprinnelige legemidlet erstattet med en kopi av det. Ifølge J.Reiffel [35] bør ikke antiarytmiske legemidler erstattes hos pasienter med livstruende arytmier, arytmier som kan forårsake bevissthetstanker, og i tilfeller der en økning i narkotika i blodet kan føre til en arytmogen effekt.

Skal amiodaron bli kansellert for skjoldbruskdysfunksjon?

Når det gjelder utvikling av skjoldbruskdysfunksjon, er det ønskelig å avbryte amiodaron, som i noen tilfeller kan føre til gjenopprettelse av eutyroidisme. Imidlertid er avskaffelsen av amiodaron mulig og langt fra berettiget i alle tilfeller [28]. For det første er amiodaron ofte det eneste stoffet som kan kontrollere arytmi. For det andre har amiodaron en lang halveringstid, så virkningene kan vedvare i flere måneder. Følgelig kan avskaffelsen av stoffet ikke føre til en forbedring av skjoldbruskfunksjonen og forårsake et tilbakefall av arytmen. For det tredje kan amiodaron virke som en antagonist av T3 i hjertenivå og blokkerer omdannelsen av T4 til T3, så avsluttet behandling kan også føre til vekst av kardiale manifestasjoner av thyrotoxicosis. I tillegg er det ganske vanskelig å forutsi konsekvensene av utnevnelsen av et nytt antiarytmisk legemiddel til en pasient med tyrotoksikose, hvis vev, inkludert myokardiet, er mettet med amiodaron. I dette henseende er det tryggere for pasienter med alvorlige arytmier, særlig livstruende, å ikke avbryte amiodaron, men å fortsette behandlingen med dette legemidlet under behandling av skjoldbruskdysfunksjon. Anbefalingene fra American Thyroid Association og American Association of Clinical Endokrinologer 2011 [28] påpekte at beslutningen om å fortsette behandlingen med amiodaron i tilfelle av hypertyreose bør tas enkeltvis, etter avtale en kardiolog. Russiske eksperter, som i mange år engasjert i studiet av problemer med skjoldbruskkjertelen dysfunksjon forårsaket av amiodaron, også synes det er nyttig å gjennomføre kompensasjon av hypertyreose eller erstatning terapi i hypotyreose i bakgrunnen fortsette å motta amiodaron, da han ble utnevnt til primær eller sekundær forebygging av døds ventrikulære arytmier, eller dersom kanselleringen stoffet er umulig av andre grunner (noen form for arytmier som forekommer med alvorlige kliniske symptomer, som ikke kan elimineres bruk av arytmisk behandling (2). Som angitt ovenfor, i alvorlige tilfeller, hvis du trenger å gjenopprette skjoldbruskfunksjonen og ineffektiviteten av medisinering, kan thyroidektomi utføres.

Utvikling av hypotyreoidisme er ikke ledsaget av svekkelse av effektiviteten av antiarytmisk amiodaron, og er ikke en indikasjon for den bli opphevet, og erstatningsterapi med levotyroksin fører ikke til en gjenopptakelse av hjertearytmier [36]. Noen få små studier har vist muligheten for effektiv behandling av tyrotoksikose mens de fortsetter å motta amiodaron. For eksempel, S.E. Serdyuk et al. [7] stoppet ikke behandlingen med dette legemidlet hos 87% av pasientene med tyrotoksikose forårsaket av amiodaron. I disse pasientene ble gjenoppretting av euthyroidisme ledsaget av en økning i den antiarytmiske effekten av amiodaron. F.Osman et al. [37] bemerket en sammenlignbar effekt av behandling for tyrotoksikose forårsaket av amiodaron hos pasienter som fortsatte og avsluttet antiarytmisk behandling med dette legemidlet. Ifølge S.Eskes et al. [38] ble euthyroidisme oppnådd hos alle 36 pasienter med type 2-tyrotoksikose som gjennomgikk patogenetisk behandling med amiodaron. F.Bogazzi et al. [39] i en pilotstudie viste at fortsatt administrasjon av amiodaron kan forsinke restaureringen av eutyroidisme hos pasienter med type 2-tyrotoksikose, selv om dette faktum må bekreftes i tilleggsstudier.

Betaling av hypertyreoidisme eller hypothyroidisme erstatningsterapi kan utføres på bakgrunn av vedvarende mottagende amiodaron, da han ble fastsatt for primær eller sekundær forebyggelse av dødelige ventrikulære arytmier, eller hvis fjerning av stoffet ikke kan være noe annet.

Betingelser forårsaket av administrasjon av amiodaron i praksis av kardiolog og endokrinolog

I klinisk praksis må legene av ulike spesialiteter ofte takle problemet med å forskrive narkotika som ikke bare har høy effektivitet, men også et stort utvalg av bivirkninger som kan komplisere løpet av den underliggende sykdommen.

I klinisk praksis må legene av forskjellige spesialiteter ofte takle problemet med forskrivning av narkotika som ikke bare har høy effektivitet, men også et stort utvalg av bivirkninger som kan komplisere løpet av den underliggende sykdommen. Disse stoffene inkluderer amiodaron, som har et ledende sted i behandlingen av potensielt ondartede og ondartede former for ventrikulær arytmier, men har et bredt spekter av effekter på skjoldbruskkjertelen.

Amiodarone, et antiarrhythmic legemiddel av klasse III, ble oppdaget av Tondeur og Binon i 1960 og har siden blitt mye brukt i kardiologi praksis. Hyppigheten av bruken når 24,1% av det totale antall resept for antiarytmiske legemidler.

I utgangspunktet brukes legemidlet til å behandle ondartede former for ventrikulær og supraventrikulær arytmier, paroksysmal supraventrikulær takykardi, atrieflimmer, som er ildfast mot terapi med andre antiarytmiske stoffer og ledsages av høy risiko for plutselig hjertedød.

En meta-analyse av 13 multicenterstudier om primær forebygging av plutselig død hos pasienter som har hatt hjerteinfarkt eller har kronisk sirkulasjonsfeil, har vist at amiodaron kan redusere ikke bare arytmisk, men også total dødelighet.

Siden amiodaron ikke har en uttalt negativ inotrop effekt på myokardiet, har bruken av dette vært vist i hjerterytmeforstyrrelser hos pasienter med kongestiv hjertesvikt. Det er også det valgfrie verktøyet for behandling og forebygging av arytmier hos pasienter med Wolff-Parkinson-White syndrom.

I tillegg til den antiarytmiske effekten hos en rekke pasienter påvirker stoffet funksjonen til skjoldbruskkjertelen, forårsaker thyrotoksikose eller hypothyroidisme. I flere år var disse endringene en av årsakene til at man avbrøt eller nektet å bruke amiodaron, til tross for at stoffet ble foreskrevet av helsehensyn. Løpende forskning i denne retningen har gjort det mulig å endre syn på problemet og utvikle nye tilnærminger til diagnose og behandling av disse lidelsene.

Virkningsmekanismen for amiodaron

Legemidlet er et jod, fettløselbart derivat av benzofuran, som er strukturelt lik tyroksin. Legemidlet består av 37,5% jod, ca. 10% av molekylene gjennomgår deiodinering daglig. Det høye innholdet av jod i amiodaron regnes som en av årsakene til skjoldbruskdysfunksjon. Hos pasienter som tar amiodaron, øker nivået av uorganisk jod i urinen og plasma 40 ganger. Legemidlet trer inn i mange organer og vev: i leveren, lungene, skjoldbruskkjertelen, myokardiet, men mest av alt, akkumuleres i fettvev. Halveringstiden til amiodaron varierer fra 30 dager til 5 måneder.

Virkningsmekanismen av amiodaron på skjoldbruskkjertelen

Det har blitt fastslått at i 1/3 av pasientene under behandling med amiodaron er en økning i nivået av total og fri tyroksin (T4), reversiv (inaktiv) triiodothyronin (TK), en reduksjon i nivået av TK observert. Dette skyldes undertrykkelsen av aktiviteten av 5-deiodinase type I, som bryter over konvertering av T4 til T3 i perifert vev, spesielt i leveren. Undertrykkelse av aktiviteten av 5-deiodinase kan vedvare i flere måneder etter at legemidlet er avsluttet. I tillegg reduserer stoffet penetrering av skjoldbruskhormoner i cellene i perifere vev. Til slutt bidrar begge mekanismer til utviklingen av en godartet form av euthyroid hyperthyroksinemi, med et forhøyet nivå av total og fri T4, pTZ, normal eller subnormal TK. Til tross for forhøyet nivå av CV T4 [14,7; 23,2], viser pasienter ingen tegn på tyrotoksikose (figur 1).

Euthyroid hyperthyroksinemi krever ingen medisinsk korreksjon, og diagnosen tyrotoksikose bør ikke være basert på påvisning av forhøyet tyroksin alene hos pasienter som får amiodaron. Ifølge våre data fører utviklingen av euthyroid hyperthyroksinemi ikke til tap av antiarytmisk effekt av amiodaron og tilbakefall av tidligere hjerterytmeforstyrrelser. Pasienter bør forbli under dynamisk observasjon med periodisk overvåking av skjoldbruskkjertelenes funksjonelle tilstand.

I løpet av behandlingen med amiodaron kan en rekke pasienter oppleve en endring i TSH-nivået i serum uten kliniske manifestasjoner av skjoldbruskkjertelens dysfunksjon. Øk konsentrasjonen av TSH hos pasienter med klinisk eutyroid avhenger av både dosen og varigheten av legemidlet. Så, med et daglig inntak på 200-400 mg amiodaron, er nivået av TSH vanligvis i det normale området. Med en høyere dose av legemidlet, kan en økning i konsentrasjonen av TSH oppstå i de første månedene av administrasjonen, med en senere retur til normal (Tabell 1).

Amiodaron reduserer følsomheten til celler, spesielt kardiomyocytter, til skjoldbruskhormoner, noe som fører til "lokal" vevshypothyroidisme. Utviklingen av denne tilstanden fremmes av samspillet mellom amiodaron og skjoldbruskhormonreceptorer, reduksjon av antall katecholaminreseptorer og en reduksjon i TK-effekten på kardiomyocytter.

På mobilnivå fungerer amiodaron som en antagonist av skjoldbruskhormoner. Den mest aktive metabolismen av amiodaron, dietylamidiodaron (DEA), virker som en konkurrerende inhibitor av tilsetningen av triiodotyronin til a-1-T3-reseptoren og som en ikke-konkurrerende hemmere av p-1-TZ-reseptoren. Virkningen av DEA avhenger av konsentrasjonen i forskjellige vev. Ved lave konsentrasjoner kan DEA fungere som en agonist for TK-virkning og bare i høye konsentrasjoner, som en antagonist av TZ. Det er kjent at a-1-TZ-reseptorer hovedsakelig finnes i hjerte- og skjelettmuskulaturen, mens p-1-TZ-reseptorer dominerer i leveren, nyrene og hjernen. Derfor, med en tilstrekkelig konsentrasjon, fungerer amiodaron som en konkurrerende T3-hemmere som forårsaker utvikling av "lokal" hypothyroidisme i hjertemuskelen. I tillegg har nyere studier vist at amiodaron forårsaker en mutasjon av T3-nukleare reseptorgenet.

Redusering av penetrasjonen av T3 i kardiomyocytter har en antiarytmisk effekt på grunn av en forandring i ekspresjonen av genene av ionkanaler og andre funksjonelle proteiner. Amiodaron påvirker direkte ionokanene, uavhengig av effekten på skjoldbruskhormoner. Det har vært eksperimentelt bevist at amiodaron er i stand til å hemme Na-K-ATP-ase. Legemidlet blokkerer flere ionstrømmer på membranet av kardiomyocytten: frigjøringen av K-joner under repolarisasjonsfasene, samt innføringen av Na og Ca-ioner.

I tillegg til de ovennevnte effektene har amiodaron og dets metabolitt DEA en cytotoksisk effekt på skjoldbruskkjertelen.

Eksperimentelle studier har vist at amiodaron og dets metabolitt forårsaker lys av celler av den menneskelige tyrocytlinjen, samt ikke-skjoldbrusk vev. Amiodaron har en uavhengig, giftig effekt forsterket av innholdet av jod i molekylet, mens dets aktive metabolitt DEA har større cytotoksisitet, og dens intratyroidkonsentrasjon er høyere enn selve stoffet.

Litteraturen diskuterer mye effekten av amiodaron i løpet av autoimmune prosesser i skjoldbruskkjertelen. Overflødig jod frigjort fra amiodaron antas å resultere i induksjon eller manifestasjon av autoimmune forandringer i skjoldbruskkjertelen. De klassiske markørene av den autoimmune prosessen er antistoffer mot thyroglobulin (TG) og peroksidase (TPO). I en rekke pasienter registreres antistoffer mot peroksidase både i de tidlige stadiene av behandlingen og innen 6 måneder. etter seponering av legemidlet. Ifølge noen forskere er dette fenomenet forklart av amiodarons tidlige giftige virkning på skjoldbruskkjertelen, noe som fører til frigjøring av autoantigener og den påfølgende utløsningen av immunreaksjoner. På den annen side viser de fleste individer som får amiodaron ikke en økning i forekomsten av skjoldbruskantistoffer.

Amiodaron-relatert skjoldbruskdysfunksjon

I de fleste pasientene som tar amiodaron, fortsetter euthyroidisme. Noen pasienter kan imidlertid utvikle dysfunksjon av skjoldbruskkjertelen.

Forekomsten av hypothyroidism er forklart av en lang blokk av organisering av jod og et brudd på syntesen av skjoldbruskhormoner (Wolff-Chaykov effekt). Inhibering av skjoldbruskreseptorer i vev bidrar også til utviklingen av denne tilstanden.

I henhold til moderne begreper er grunnlaget for patogenesen av en annen skjoldbruskdysfunksjon - tyrotoksikose, som utvikler seg mot bakgrunnen for å ta amiodaron - består av to hovedmekanismer som fører til dannelsen av 2 varianter av amiodaronassosiert tyrotoksikose (Amat):

  • amiodaron-assosiert tyrotoksikose type I, forårsaket av en økning i syntesen av skjoldbruskkjertelhormoner i eksisterende autonomiosoner i kjertelen under virkningen av jod frigjort fra legemidlet. Amat type I utvikler seg hovedsakelig hos individer med en underliggende patologi av skjoldbruskkjertelen, inkludert nodular goiter, autonomi eller diffus giftig goiter;
  • amiodaron-assosiert tyrotoksikose II type som er beskrevet i pasienter uten forutgående eller samtidig sykdommer i skjoldbruskkjertelen og tilhørende utvikling av ødeleggende prosess skyldes effekten av amiodaron, ikke bare jod (t. e. medikamentform tyreoiditt).

Kliniske egenskaper og behandling av skjoldbruskdysfunksjon med amiodaron

Amiodaron-assosiert hypothyroidisme. Utbredelsen av hypothyroidisme med amiodaroninntak varierer fra 6% i land med lavt jodinntak til 13% med høyt iodinntak.

Hyppigst forekommer hypothyroidisme hos eldre mennesker og kvinner som er mest utsatt for utvikling av hypothyroidisme (kjønnsforhold 1,5: 1).

Ifølge vår studie, blant pasienter med amiodaron-assosiert hypothyroidisme, oppdaget organisk patologi av skjoldbruskkjertelen hos 70,8% av tilfellene (hovedsakelig autoimmun tyroiditt) (figur 2).

Det kliniske bildet er merket klassiske tegn på hypotyreoidisme :. Tretthet, tørr hud, følsomhet for kulde, forstoppelse, døsighet, uklart fokus, ødem syndrom, bradykardier og andre subklinisk variant asymptomatiske, men muligens brudd på lipidmetabolismen (øket LDL, obHs / HDL-kolesterol-forhold, LDL / HDL og redusert HDL), minnefunksjon, depresjon.

Diagnostisering av denne tilstanden er basert på bestemmelse av redusert nivå av fri T4 og forhøyet TSH (vanligvis> 10mU / l) eller et normalt nivå av fri T4 med et økt nivå av TSH med en subklinisk variant av kurset. T3-nivået er ikke en pålitelig indikator, da det ved hypothyroidisme kan være innenfor det normale området eller til og med litt økt som følge av kompenserende deiodinering av T4 i den biologisk mer aktive T3.

Behandling av amiodaron-assosiert hypotyreose. Amiodaron-indusert hypothyroidisme kan behandles på to måter: enten avbryte amiodaron eller velg skjoldbruskhormonutskiftningsterapi. Etter avskaffelse av amiodaron blir euthyroidisme vanligvis gjenopprettet, men dette kan ta måneder på grunn av den lange perioden med uttak av legemiddel. Ofte er det i praksis ikke mulig å avskaffe amiodaron, siden stoffet brukes av vitale grunner, spesielt for behandling av alvorlige ventrikulære takyarytmier. I slike tilfeller fortsetter behandlingen med amiodaron. Pasienter er tildelt L-tyroksin. Nivået på TSH faller vanligvis til den øvre grensen for normal. Det anbefales å starte skjoldbruskhormonbehandling med minimumsdoser på 12,5-25 μg / dag med en gradvis økning i den under kontroll av TSH med et intervall på 4-6 uker. for å oppnå effekten, mens ikke tillater dekompensering av hjertepatologi eller utvikling av arytmi. I tilfelle av subklinisk hypothyroidisme, er spørsmålet om substitusjonsbehandling løst individuelt. Formålet med L-tyroksin kan angis med en samtidig lipidprofilforstyrrelse, depresjon, forhøyelse av TSH-nivåer med mer enn 10 IE / L, og den minimale effektive dosen justeres for å korrigere de identifiserte forstyrrelsene. Pasienten skal forbli under observasjon for å kunne vurdere tilstanden til tilstanden under behandlingen i de første 6 ukene, og deretter hver tredje måned. I fravær av endringer i laboratorieparametrene for lipidspektret og kliniske symptomer, blir legemidlet avbrutt.

Amiodaron-assosiert tyrotoksikose. Ifølge statistikk utvikler AmAT i 2-12% tilfeller med konstant bruk av stoffet. Noen studier har vist at utbredelsen varierer med inntak av jod i mat. I AmAt befolkning forekommer i områder med lavt jodinntak (for eksempel Sentral-Europa) og er sjeldne i områder hvor mat er mettet med jod (for eksempel Nord-Amerika, Storbritannia).

Ifølge våre data blant pasienter med Amato bor i området av mild og moderat jodmangel (Moskva og region), domineres av de med endrede skjoldbruskkjertelen (61%), hovedsakelig med nodulær struma og autoimmune lesjoner i skjoldbruskkjertelen (Fig. 3).

Hyppigheten av tyrotoksikose er ikke avhengig av den daglige og kumulative dosen av amiodaron. Det bør bemerkes at mellom starten av stoffet og utviklingen av tyrotoksikose kan ta lang tid (opptil 3 år). Videre forekommer tilfeller av denne tilstanden flere måneder etter at avskaffelsen av amiodaron er beskrevet.

Kliniske egenskaper ved AmAT er bestemt av at denne tilstanden hovedsakelig utvikler seg hos eldre. De vanlige symptomene på tyrotoksikose - goiter, vekttap, svette og tremor i fingrene - kan være mild eller fraværende. Det kliniske bildet er dominert av kardiovaskulære og psykiske lidelser. Kardialeffektene av et overskudd av skjoldbruskkjertelhormoner, som forverring av samtidige former for arytmier og en økning i IHD-angrep, er en alvorlig fare. Overfølsomhet overfor adrenerg stimulering ved tyrotoksikose kan øke forekomsten av ventrikulære arytmier, spesielt hos pasienter med tidligere hjertesykdom.

Den toksiske effekten av skjoldbruskhormoner på sentralnervesystemet fører til utvikling av tyrotoksisk encefalopati, som manifesteres av nervøs spenning, følelsesmessig labilitet og søvnforstyrrelse. Men hos eldre pasienter dominerer motsatte tegn som regel: mental retardasjon, apati, mangel på appetitt, svakhet, svakhet, depresjon, noe som kan gjøre det vanskelig å diagnostisere Amat.

Differensiell diagnose av AmAT I og Amat II typer

Det er viktig for klinikeren å skille mellom to former for AMAT for å velge riktig taktikk for å håndtere pasienter.

Som nevnt ovenfor, utvikler Amat type I mot bakgrunnen av eksisterende eller tidligere skjoldbrusk sykdommer. I tillegg til hormonelle endringer av spektret, og fastsetting av høy titer av antithyroid antistoffer (i tilfelle manifestasjon av diffuse toksisk struma), er Amati type I karakteriseres ved normal eller, mer sjeldent, en nedsatt anfallsradiofarmasøytiske ultralyd tegn til nodulær struma eller autoimmun struma med normal eller øket blodgjennomstrømning.

Amat type II utvikler seg på bakgrunn av en intakt kjertel. Den viktigste kliniske egenskapen til disse skjemaene er den plutselige utviklingen og alvorlighetsgraden av tyrotoksikose, inkludert utvikling av smerteformer som klinisk ligner på subakut tyreoiditt. I studien med radioaktivt jod er det en nedgang i akkumuleringen av legemidlet i kjertelen. I biopsi av skjoldbruskkjertelen, oppnådd ved finnålbiopsi eller etter kirurgi, er det et stort antall kolloider, infiltrering av makrofager, ødeleggelse av tyrocytter. Ofte er det en mangel eller reduksjon i blodstrømmen i skjoldbruskkjertelen, som bestemt av Doppler-ultralyd.

Rollen av forhøyede konsentrasjoner av IL-6 som markør for denne tilstanden er diskutert, men i vår studie fant vi ingen signifikante forskjeller i nivået av IL-6 og en indirekte indikator for aktiviteten av IL-6-C-reaktivt protein hos mennesker med AAT type I og II og pasienter med autoimmun tyreotoksikose.

I tillegg til disse 2 skjemaene i praksis av klinikeren, kan det være blandede varianter av løpet av denne komplikasjonen med egenskaper av AmAT I og II typer.

Hos pasienter med destruktiv tyrotoksikose kan hypothyroidisme senere utvikle seg på grunn av virkningen av amiodaron. Sammendrag av forskjeller mellom de to skjemaene er presentert i tabell 2.

Den viktigste og tidligste manifestasjonen av amiodaron-assosiert tyrotoksikose i vår undersøkelse var tapet av den antiarytmiske effekten av amiodaron i alle tilfeller. Hos pasienter med paroksysmal ventrikulær takykardi med atrieflimmer ble det observert tilbakevendende hjerterytmeforstyrrelser. Hos pasienter med ventrikulære premature slag på resultatene av daglig overvåking av et elektrokardiogram, en økning av det totale antall av sammenkoblede VES og kjøringer av ventrikulær takykardi ved 61,7, 83,5 og 85% henholdsvis, sammenlignet med indeksene for å registrere før utviklingen av hypertyroidisme.

Behandling av amiodaron-assosiert tyrotoksikose. I motsetning til hypothyroidisme, som er relativt lett å behandle med skjoldbruskhormonutskiftningsterapi, utgjør kompensasjon for tyrotoksikose mange vanskeligheter og krever en individuell tilnærming i hvert tilfelle.

Hos pasienter med mild tyrotoksikose elimineres en initialt uendret skjoldbruskkjertel og en liten goiter, tyrotoksikose etter at behandlingen er avsluttet. Tvert imot, hos pasienter med tidligere skjoldbruskkjertelsessykdommer, går tyrotoksikose vanligvis ikke bort uten behandling, selv flere måneder etter avslutningen av amiodaronbehandling.

Avbrytelse av amiodaron er bare mulig i de tilfellene når hjerterytmeforstyrrelser ikke er livstruende og kan utjevnes av alternative antiarytmiske legemidler.

Thionamider, propylthiouracil, høye doser glukokortikoider, plasmaferese, kirurgisk behandling brukes til å behandle tyrotoksikose. Utlandet bruker en konkurrerende hemmere av jodopptaket av skjoldbruskkjertelen - kaliumperklorat.

For å kompensere for tyrotoksikose, er det nødvendig med store doser av antityroid-legemidler (for eksempel metizol 40-60 mg eller propitsil 300-600 mg) for å hemme syntesen av hormoner. Det kan ta 6-12 uker å normalisere nivået på gratis T4. og mer. Langvarig behandling med høye doser av thyreostatika er vanligvis nødvendig for pasienter som fortsetter å motta amiodaron av helsehensyn. Noen forskere foretrekker å fortsette behandlingen med vedlikeholdsdoser av thyreostatika for å opprettholde en hel eller delvis blokk av skjoldbruskhormonsyntese i hele perioden med amiodaronbehandling. Hvis hypothyroidisme utvikles, legges L-tyroksin til behandling.

En av de viktigste fakta i patogenesen til Amat II, spesielt hos personer uten tidligere endringer i skjoldbruskkjertelen, er utviklingen av destruktiv tyroiditt og frigjøring av tidligere syntetiserte hormoner i blodet. I en slik situasjon foreslås det å bruke glukokortikoider. Prednisolon er foreskrevet i en dose på 30-40 mg / dag. Behandlingsforløpet kan vare opptil 3 måneder, som beskrevet er tilfeller av tilbakelevering av tyrotoksikosymptomer i et forsøk på å redusere dosen av legemidlet.

Ved utvikling av hypothyroidisme hos pasienter som er i Amat II-type, legges L-tyroksin til behandling. I henhold til indikasjonene på behandling blir propranolol og andre symptomatiske midler tilsatt.

I alvorlig grad av amiodaron-assosiert tyrotoksikose (vanligvis med en kombinasjon av 2 former), brukes en kombinasjon av tionamid og glukokortikoid. Hos enkelte pasienter kan kombinasjonsbehandling av medisiner være ineffektiv, noe som krever kirurgisk inngrep. Kirurgisk behandling utføres vanligvis hvis det er umulig å oppnå kompensasjon av sykdommen etter en lang (ca. 6 måneders) forlengelse av legemiddelbehandling eller når en kombinasjon av amiodaronassosiert tyrotoksikose og nodular goiter. Til tross for risikoen for tyrotoksisk krise under anestesi og kirurgi, har verden erfaring med å behandle slike pasienter, og viser at subtotal reseksjon av skjoldbruskkjertelen gjør at du raskt kan oppnå remisjon av tyrotoksikose og fortsette antiarytmisk behandling. I ekstremt alvorlig tilstand brukes plasmaferese.

Radioaktivt jod er vanligvis ikke effektivt til behandling av pasienter med Amat, siden en høy konsentrasjon av jod forhindrer tilstrekkelig absorpsjon av radioisotopen av skjoldbruskkjertelen. I tillegg kan det føre til økt thyrotoxicose som følge av frigjøring av hormoner. Imidlertid kan pasienter med diffus eller nodulær goiter, som har en normal eller økt absorpsjon av radioisotopen, til tross for at amiodaron mottas i områder med grenseverdien av jodmangel, reagere på radioaktiv jodbehandling.

Som nevnt ovenfor foreskrives amiodaron for alvorlige livstruende arytmier, ofte ildfaste mot en annen behandling. Avbrytelse av et stoff i en slik situasjon kan være uakseptabelt av helsehensyn. Derfor er det i medisinsk praksis, hvis det er umulig å slutte å ta antiarytmika, kompensasjon for tyrotoksikose utført mot bakgrunnen av pågående behandling med amiodaron. Dessuten, siden stoffet og dets metabolitt DEA forårsaker utviklingen av "lokal hypothyroidisme", paradoksalt nok, beskytter den hjertet mot effekten av overskytende skjoldbruskhormoner. Derfor kan tilbaketrekking av legemidlet øke den toksiske effekten av skjoldbruskhormoner på hjertet. Litteraturen beskriver tilfeller av vellykket behandling av pasienter med tyrotoksikose uten å avbryte amiodaron. Derfor bør beslutningen om å endre det antiarrhythmiske legemidlet i hvert enkelt tilfelle gjøres enkeltvis av en kardiolog og en endokrinolog. En rekke forfattere antyder at selv i tilfeller der legemiddeluttak er planlagt, bør pasientene ta amiodaron til tyrotoksikoen er fullstendig kompensert.

Overvåke skjoldbruskfunksjonen

Alle pasienter som er planlagt for utnevnelse av amiodaron, er det nødvendig å gjennomføre en undersøkelse av skjoldbruskkjertelens funksjonelle tilstand og dets struktur. Dette gjør det ikke bare mulig å oppdage tilstedeværelsen av skjoldbruskkjertelpatologi, men også å forutsi mulig utvikling av tyrotoksikose eller hypothyroidisme etter starten av behandlingen.

Planen for å undersøke skjoldbruskkjertelen før forskrivning av legemidlet inkluderer: bestemmelse av TSH; bestemmelse av fri T4 på et modifisert nivå av TSH; Ultralyd av skjoldbruskkjertelen; bestemmelse av nivået av antistoffer mot TPO; skjoldbruskskintigrafi - dersom autonomi mistenkes (reduksjon av TSH-nivå, tilstedeværelse av nodulær / multinodulær goiter); punktere biopsi av skjoldbruskkjertelen (i nærvær av noder, mistanke om neoplasma).

Tilstedeværelsen av antistoffer mot TPO øker risikoen for utvikling av amiodaronassosiert hypotyreose hos pasienter med autoimmun tyroiditt, spesielt i løpet av det første år av behandling.

Gjentatt bestemmelse av nivået svT4, TSH kan gjentas etter 3 måneder. fra starten av behandlingen, og deretter hver 6. måned. Med normale indikatorer utføres overvåking på nivået av TSH 1-2 ganger i året, spesielt hos pasienter med endret skjoldbruskkjertel.

I tilfelle en skjoldbruskkjertelpatologi, før behandling eller dens utvikling under behandling, utføres behandlingen i henhold til de ovennevnte anbefalinger.

Husk at utseende av refraktitet mot antiarytmisk terapi kan være et tidlig tegn på manifestasjonen av amiodaron-assosiert tyrotoksikose.

Amiodaron er langt det mest effektive og brukte stoffet for behandling og forebygging av livstruende ventrikulære arytmier og ulike andre former for hjertearytmi. Men, som et farmakologisk legemiddel, kan det forårsake uønskede effekter fra forskjellige organer og vev, noe som kompliserer bruken av det. En av de vanligste slike effektene er et brudd på skjoldbruskkjertelens funksjonelle tilstand, på grunn av farmakologiske egenskaper hos stoffet - et høyt innhold av jod i molekylet.

Blant eldre pasienter som får amiodaron, er subklinisk hypothyroidisme og tyrotoksikose vanligst. Tilstedeværelsen av samtidig patologi av skjoldbruskkjertelen er en absolutt risikofaktor for brudd på funksjonen. Utviklingen av tyrotoksikose kan ledsages av et tap av den antiarytmiske aktiviteten til amiodaron og føre til en gjentakelse av hjertearytmier. Forverringen av løpet av den forrige arytmen, det delvise tapet av den antiarytmiske aktiviteten til legemidlet, bør varsle kardiologen og rette søket for å finne ut den mulige endokrine årsaken til behandlingssvikt.

Utviklingen av subklinisk hypothyroidisme hos pasienter som får amiodaron fortsetter uten tap av den antiarytmiske aktiviteten til legemidlet, men kan ledsages av dyslipidemi med en økning i totalt kolesterol og LDL-kolesterol. I slike tilfeller kan gjennomføring av erstatningsterapi med L-tyroksin forbedre lipidspekterets ytelse.

For å forebygge og forutsi mulige komplikasjoner av skjoldbruskkjertelen, skal pasienter som er planlagt til behandling med amiodaron, henvises til en endokrinolog for å avklare funksjonell tilstand av skjoldbruskkjertelen og tilstedeværelsen av samtidig skjoldbruskpatologi. I fremtiden, på bakgrunn av å ta stoffet, er det nødvendig å undersøke skjoldbruskkjertelens funksjon minst 1 gang om 6 måneder. og alltid med forverring av løpet av arytmi i henhold til den foreslåtte algoritmen. Påvisning av tyrotoksikose er en indikasjon på utnevnelse av thyreostatisk terapi. Med ineffektiviteten til thyrostatisk monoterapi legges glukoamiotikoider til behandling. Det anbefales å behandle thyrotoksikose i minst 2 år. I tilfeller der det ikke er mulig med narkotikabehandling, er det nødvendig å vurdere spørsmålet om kirurgisk behandling.

Ved utvikling av åpen hypothyroidisme foreskrives L-tyroksin under kontroll av TSH-nivået. Hos eldre pasienter med subklinisk hypothyroidisme anbefales substitusjonsbehandling med L-tyroksin, hvis TSH-nivået er over 10 IE / L. Hvis nivået av TSH ikke overstiger 10 IE / l, er den relative indikasjonen for utnevnelse av L-thyroksin ved bruk av den minimale effektive dose og god toleranse for legemidlet nærværet av goiter og dyslipidemi. I andre tilfeller utføres en dynamisk observasjon med bestemmelse av TSH 1 gang på 6 måneder. og ultralyd av skjoldbruskkjertelen 1 gang per år.

I de tilfeller der amiodaron er foreskrevet for primær eller sekundær forebygging av dødelig ventrikulær arytmier eller når det ikke er mulig å trekke stoffet av andre grunner, utføres kompensasjon for tyrotoksikose og hypothyroidutskifting mot bakgrunnen av fortsatt administrasjon av amiodaron. Spørsmålet om kansellering eller fortsettelse av behandling med amiodaron bør avgjøres individuelt for hver pasient sammen av en kardiolog og en endokrinolog. Klinisk erfaring viser at i de fleste tilfeller er valget gjort til fordel for fortsatt behandling.

N. Yu. Sviridenko, MD
N. M. Platonova, kandidat for medisinsk vitenskap
N.V. Mlashenko
S.P. Golitsin, MD, Professor
S. A. Bokalov, kandidat i medisinsk vitenskap
S. E. Serdyuk
Endokrinologisk Research Center RAMS, Moskva
Institutt for klinisk kardiologi. A. L. Myasnikova, Moskva

Andre Artikler Om Skjoldbruskkjertelen

Binyrene er små kjertler plassert på toppen av hver nyre.De produserer hormonene som kroppen trenger for hverdagen, inkludert kjønnshormoner og kortisol.

Laboratoriestudier i binyreneStudien av adrenalpatologi bør være omfattende og omfatte en medisinsk undersøkelse, laboratorie, patologisk og instrumentell diagnostisk metode.

Innføring av insulin: finn ut alt du trenger. Etter å ha lest denne artikkelen vil du forsvinne frykt, det vil være løsninger på alle problemer. Nedenfor er en trinnvis algoritme for subkutan administrering av insulin med en sprøyte og sprøytepenn.