Hoved / Tester

Skjoldbrusk dysfunksjon forårsaket av amiodaron

Skrevet på:
Klinisk farmakologi og terapi, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Institutt for terapi og profesjonelle sykdommer i første MGMU dem. IM Sechenov, Institutt for internmedisin, Fakultet for grunnleggende medisin, Moscow State University MVLomonosova, 2 Endokrinologisk Forskningsenter for Det Russiske Akademi for Medisinske Vitenskaper Taktikken for diagnose og behandling av skjoldbruskdysfunksjon under behandling med amiodaron diskuteres.
Søkeord. Amiodaron, hypothyroidism, thyrotoxicosis.

I over 40 år er amiodaron et av de mest effektive antiarytmiske legemidlene, og er mye brukt til å behandle både supraventrikulær (primært atrieflimmer) og ventrikulære arytmier. Amiodaron blokkerer kaliumkanaler (klasse III-effekt), forårsaker en jevn forlengelse av myokardial repolarisering og øker varigheten av refraktærperioden for de fleste hjertevev. I tillegg blokkerer den natriumkanaler (klasse I-effekt) og reduserer hjerteledning, har en ikke-konkurrerende b-adrenoceptor-blokkereffekt (klasse II-effekt) og undertrykker langsomme kalsiumkanaler (klasse IV-effekt). Egenheten av amiodaron er lav arytmogenicitet, noe som skiller den fra de fleste andre antiarytmiske legemidler. Samtidig forårsaker amiodaron ulike ekstrakardiale effekter, primært endringer i skjoldbruskfunksjonen, som observeres hos 15-20% av pasientene [1]. Når de ser ut, står legen alltid overfor et vanskelig dilemma: bør amiodaron avbrytes, eller kan du fortsette behandlingen mot bakgrunnen av antithyroid eller skjoldbrusk hormonutskiftningsterapi? Et stort antall innenlandske og utenlandske publikasjoner viet til amiodaron-indusert skjoldbruskdysfunksjon vitner for den fortsatte interessen for dette problemet [2-4].

Hva er mekanismene for å endre skjoldbruskfunksjonen av amiodaron?

Amiodaronmolekylet er lik struktur i tyroksin (T4) og inneholder 37% jod (dvs. ca. 75 mg jod er inneholdt i en 200 mg tablett). Når amiodaron metaboliseres i leveren, slippes ca 10% av jod. Således, avhengig av dosen av legemidlet (200-600 mg / dag), kommer mengden av fri jod som kommer inn i kroppen til å bli 7,2-20 mg / dag og overskrider det daglige inntaket som anbefales av WHO (0,15-0,3 mg / dag). Høy jodbelastning forårsaker beskyttende undertrykkelse av dannelsen og frigjøringen av T4 og T3 (Wolff-Chaikoff effekt) i løpet av de to første ukene etter starten av behandlingen med amiodaron. Til slutt, skjoldbruskkjertelen "unnslipper" fra virkningen av denne mekanismen, noe som gjør det mulig å unngå utvikling av hypothyroidisme. Konsentrasjonen av T4 er normalisert eller til og med økt. Amiodaron hemmer også type 5'-monodeiodinase I og hemmer omdannelsen av T4 til triiodotyronin (T3) i perifere vev, hovedsakelig skjoldbruskkjertelen og leveren, og reduserer også klaring av T4 og revers T3. Som et resultat øker serumnivået av fri T4 og revers T3, og konsentrasjonen av T3 reduseres med 20-25%. Den hemmende effekten vedvarer ved behandling med amiodaron og i flere måneder etter seponering. I tillegg hemmer amiodaron hypofysen 5'-deiodinase type II, noe som fører til en reduksjon i innholdet av T3 i hypofysen og en økning i serumkonsentrasjonen av skjoldbruskstimulerende hormon (TSH) ved tilbakemeldingsmekanismen [5]. Amiodaron blokkerer opptaket av skjoldbruskhormoner fra plasma til vev, spesielt leveren. Dette reduserer den intracellulære konsentrasjonen av T4 og følgelig dannelsen av T3. Dezetylamidogaron - den aktive metabolitten av amiodaron - blokkerer interaksjonen av T3 med cellulære reseptorer. I tillegg kan amiodaron og dezetylamidaron ha en direkte toksisk effekt på skjoldbruskkjertelenes follikulære celler.

Endringer i nivåene av skjoldbruskhormoner og TSH observeres allerede i de første dagene etter administrering av amiodaron [6]. Legemidlet påvirker ikke innholdet av tyroksinbindende globulin, derfor endres konsentrasjonene av totale og frie skjoldbruskhormoner ensrettet. Innen 10 dager etter behandlingsstart er det en signifikant økning i nivået av TSH og revers T3 (ca. 2 ganger) og litt senere - T4, mens konsentrasjonen av totalt T3 reduseres. På et senere tidspunkt (> 3 måneder) er konsentrasjonen av T4 ca. 40% høyere enn den første, og nivået av TSH er normalisert. Ved langvarig behandling reduseres konsentrasjonene av total og fri T3 eller ligger ved den nedre grensen til normen (tabell 1) [5]. Disse forstyrrelsene krever ingen korreksjon, og diagnosen amiodaron-indusert tyrotoksikose bør ikke bare baseres på påvisning av forhøyede nivåer av tyroksin [2].

Mekanismer for skjoldbruskdysfunksjon forårsaket av amiodaron inkluderer effekten av jod, som er en del av legemidlet, samt andre effekter av amiodaron og dets metabolitt (blokkering av T4 til T3 transformasjon og clearance av T4, undertrykkelse av skjoldbruskhormoner i vevet, direkte effekt på skjoldbrusk follikelceller kjertel).

Tabell 1. Endringer i skjoldbruskhormonnivåer under behandling med amiodaron

Hvor ofte skal skjoldbruskfunksjonen kontrolleres under behandling med amiodaron?

Alle pasienter før behandling med amiodaron begynner å bestemme indikatorer for skjoldbruskfunksjon, skjoldbrusk-peroxidase-antistoffer, samt en ultralydsundersøkelse av skjoldbruskkjertelen [1,2]. Serum nivåer av TSH, gratis T4 og T3, er det tilrådelig å måle igjen etter 3 måneder. Hos pasienter med euthyroidisme brukes hormonnivåer i denne perioden som referanseverdier for fremtidige sammenligninger. Deretter skal hver sjette måned serumkoncentrasjonen av TSH overvåkes, mens andre hormonnivåer måles bare i tilfeller der TSH-innholdet er unormalt eller det er kliniske tegn på skjoldbruskdysfunksjon. Bestemmelsen av titre av antistoffer mot skjoldbruskkjertelen i dynamikken er ikke nødvendig, da amiodaron ikke forårsaker autoimmune lidelser eller forårsaker dem ekstremt sjelden. Grunnleggende endringer i skjoldbruskhormon og TSH-nivåer, samt tilstedeværelse av autoantistoffer, øker risikoen for skjoldbruskdysfunksjon under behandling med amiodaron [7,8]. Imidlertid har en betydelig andel pasienter med skjoldbruskkjertelen dysfunksjon forårsaket av amiodaron ikke noen funksjonelle eller strukturelle tegn på tapet før behandling med dette legemidlet. Varigheten av behandlingen med amiodaron og den kumulative dosen av legemidlet er tilsynelatende ikke prediktorer for utviklingen av skjoldbruskdysfunksjon [9].

Det skal bemerkes at leger i vanlig klinisk praksis ofte ikke følger anbefalingene for overvåking av skjoldbruskkjertelens funksjon under behandling med amiodaron. For eksempel, ifølge en studie utført i New Zealand, ble skjoldbruskfunksjonsindikatorer målt hos 61% av pasientene som startet behandling med amiodaron på sykehuset, og etter 6 og 12 måneder var det bare 32% og 35% av pasientene som fortsatte behandlingen [10]. Lignende data er citerte av amerikanske forfattere [11]. I denne studien var initialfrekvensen for å bestemme indikatorer for skjoldbruskkjertelfunksjon før behandling med amiodaron i universitets klinikken over 80%, men i dynamikken ble det kun utført overvåking av relevante indikatorer med 20% av pasientene.

Før behandling med amiodaron, skal indikatorene for skjoldbruskfunksjon og antistoffer mot tyroperoksidase bestemmes, og en ultralydsundersøkelse av skjoldbruskkjertelen skal utføres. Under behandlingen er det nødvendig å overvåke nivået av TSH hver 6. måned. Økt tyroksinnivåer med amiodaronbehandling er ikke i seg selv et kriterium for diagnostisering av tyrotoksikose.

Epidemiologi av skjoldbruskdysfunksjon under behandling med amiodaron

Behandling med amiodaron kan være komplisert ved både hypothyroidisme og tyrotoksikose. Data på hyppigheten av skjoldbruskdysfunksjon forårsaket av amiodaron varierer ganske mye (i gjennomsnitt 14-18%) [2]. Tilsynelatende skyldes dette at det avhenger av den geografiske regionen, forekomsten av jodmangel i befolkningen, samt egenskapene til pasientprøven (alder og kjønn av pasientene, tilstedeværelsen av skjoldbruskkjertel) og andre faktorer. Frekvensen av hypothyroidism forårsaket av amiodaron varierte for eksempel fra 6% i land preget av lavt iodinntak til 16% med tilstrekkelig inntak av jod [5]. Risikoen for utviklingen var høyere hos eldre mennesker og kvinner, noe som trolig gjenspeilet den høyere forekomsten av skjoldbrusk sykdom i disse pasientprøver. For eksempel hos kvinner med skjoldbruskkjertelen autoantistoffer, var risikoen for å utvikle hypothyroidisme med amiodaron 13 ganger høyere enn hos menn uten antithyroid antistoffer. [12] Hypothyroidisme utvikler seg vanligvis i begynnelsen av behandlingen med amiodaron og forekommer sjelden mer enn 18 måneder etter starten av behandlingen.

Frekvensen av amiodaron-indusert thyrotoksikose er 2-12% [5]. Thyrotoxikose kan utvikles når som helst etter starten av behandlingen, samt etter seponering av antiarytmisk behandling. I motsetning til hypothyroidisme er det mer vanlig med jodmangel i befolkningen (for eksempel i Sentral-Europa) og sjeldnere med tilstrekkelig inntak av jod (for eksempel i USA og Storbritannia). Ifølge undersøkelser av amerikanske og europeiske endokrinologer hersker hypothyroidisme i strukturen av skjoldbruskdysfunksjon i Nord-Amerika (66% av tilfellene) og i Europa-tyrotoksikose (75%) [13]. I en tilstrekkelig stor studie i Nederland var imidlertid forekomsten av tyrotoksikose og hypothyroidisme i gjennomsnitt 3,3 år etter starten av behandling med amiodaron hos 303 pasienter, ikke så mye og utgjorde henholdsvis 8% og 6% [14].

I den russiske studien hadde 133 pasienter i alderen 60 år som fikk amiodaron i 1 til 13 år, en subklinisk hypotyreose på 18% (tilsynelatende bare 1,5%) og thyrotoxicose 15,8% [15]. Hos pasienter med den første sammenhengende patologien til skjoldbruskkjertelen var hyppigheten av nedsatt funksjonsevne mot bakgrunnen for å ta amiodaron ca 2 ganger høyere enn hos pasienter uten skjoldbruskkjertel. Samtidig, i en annen studie hos 66 pasienter som fikk amiodaron i mer enn 1 år, var hyppigheten av hypothyroidisme sammenlignbar med den i den forrige studien (19,2%), men tyrotoksikose utviklet seg mye sjeldnere (5,8%) [7]. Forutsigere av tyrotoksikose var yngre alder og mannlig kjønn.

Til tross for variasjonen i epidemiologiske data, er det åpenbart at ved behandling med amiodaron, er hypothyroidisme (i løpet av de første 3-12 måneder) og tyrotoksikose (når som helst, så vel som etter seponering av legemidlet) relativt vanlig. Sannsynligheten for dysfunksjon økes kraftig når den først blir skadet. I slike tilfeller bør symptomene på skjoldbruskdysfunksjon derfor kontrolleres spesielt nøye.

Amiodaron hypothyroidisme

Som angitt ovenfor, inntar inntaket av jod inneholdt i amiodaron undertrykkelse av dannelsen av skjoldbruskhormoner (Wolff-Chaikoff-effekt). Hvis skjoldbruskkjertelen "ikke unnslipper" fra virkningen av denne mekanismen, utvikler hypothyroidisme seg. Et overskudd av jod kan forårsake manifestasjon av skjoldbruskkjertel, som autoimmun skjoldbruskkjertel, som i en betydelig andel av pasienter med hypothyroidisme indusert av amiodaron, oppdages antityroidale antistoffer [12]. I slike tilfeller fortsetter hypofunksjonen av skjoldbruskkjertelen vanligvis etter avskaffelsen av amiodaron.

Kliniske manifestasjoner av hypothyroidisme ved behandling med amiodaron er typiske for denne tilstanden og inkluderer tretthet, sløvhet, kald intoleranse og tørr hud, men goiter er sjelden. Hyppigheten av goiter hos pasienter med hypotyreose er ca. 20% i fravær av jodmangel i regionen, men i de fleste tilfeller bestemmes det før behandling med amiodaron [16].

Hos de fleste pasienter som får amiodaron, er symptomene på hypothyroidisme fraværende. Diagnosen er laget på grunnlag av en økning i TSH-nivået i serum. Med tilsynelatende hypothyroidisme reduseres nivåene av totalt og fritt T4. T3-nivået bør ikke brukes til diagnostiske formål, da det kan reduseres hos pasienter med eutyroidisme på grunn av undertrykkelsen av omdannelsen av T4 til T3 ved virkningen av amiodaron.

Thyrotoxicosis forårsaket av amiodaron

Det er to varianter av tyrotoksikose forårsaket av amiodaron, som varierer i deres utviklingsmekanismer og behandlingsmetoder [1, 2, 8, 17]. Type 1-tyrotoksikose utvikler seg hos pasienter med skjoldbrusk sykdom, inkludert nodulær goiter eller en subklinisk variant av diffus giftig goiter. Årsaken til det regnes som inntak av jod, som er en del av amiodaron og stimulerer syntesen av skjoldbruskhormoner. Utviklingsmekanismen for denne varianten av tyrotoksikose er identisk med den for hypertyreose i jodutskiftningsterapi hos pasienter med endemisk goiter. I denne forbindelse er type 1-tyrotoksikose vanligere i geografiske områder med jodmangel i jord og vann. Type 2 thyrotoxikose utvikler seg hos pasienter som ikke lider av skjoldbruskkjertel sykdom og er assosiert med en direkte toksisk effekt av amiodaron, noe som forårsaker subakut destruktive skjoldbruskkjertel og frigjøring av syntetiserte skjoldbruskhormoner i blodet. Det er også blandet thyrotoxicosis, som kombinerer funksjonene til begge varianter. I de senere år har noen forfattere registrert en økning i hyppigheten av type 2-tyrotoksikose, som i dag er den dominerende varianten av skjoldbrusk hyperfunksjon ved bruk av amiodaron [18]. Disse endringene kan skyldes et grundigere utvalg av kandidater for narkotikabehandling [18].

De klassiske symptomene på tyrotoksikose (goiter, svette, håndskjelv, vekttap) med hyperfunksjon av skjoldbruskkjertelen forårsaket av amiodaron kan uttrykkes litt eller ikke i det hele tatt [2], mens kardiovaskulære sykdommer kommer frem i det kliniske bildet, inkludert hjertebank, avbrudd, kortpustethet ved anstrengelse. Mulige manifestasjoner av tyrotoksikose ved behandling med amiodaron inkluderer tilbakevendende hjerterytmeforstyrrelser, som atriell fibrillering, utvikling av ventrikulær takykardi, økt angina eller hjertesvikt [19]. I slike tilfeller er det derfor nødvendig å alltid bestemme indikatorene for skjoldbruskkjertelen. Thyrotoxicose kan føre til økning i graden av ødeleggelse av vitamin K-avhengige blodkoagulasjonsfaktorer, så det bør foreslås med en uforklarlig økning i følsomhet overfor warfarin hos pasienter med atrieflimmer som mottar oralt antikoagulant i kombinasjon med amiodaron [1]. Diagnosen av tyrotoksikose er etablert på grunnlag av en økning i nivået av fri T4 og en reduksjon i konsentrasjonen av TSH. Innholdet i T3 er ikke veldig informativt, da det kan være normalt.

For å velge riktig behandlingstaktikk, er det nødvendig å skille mellom type 1 og type 2-tyrotoksikose [2]. Som angitt ovenfor er begynnelsen av skjoldbruskkjertelen viktig først og fremst tilstedeværelsen av nodular goiter, som kan detekteres ved hjelp av ultralyd. I diffuse toksiske goiter-antistoffer mot TSH-reseptoren kan detekteres. I farger Doppler hos pasienter med type 1-tyrotoksikose er blodstrømmen i skjoldbruskkjertelen normal eller forhøyet, og i type 2-tyrotoksikose er den fraværende eller redusert.

Noen forfattere foreslår å bruke for differensialdiagnosen av nivået av interleukin-6, som er en markør for ødeleggelsen av skjoldbruskkjertelen. Innholdet av denne mediatoren økte betydelig med type 2-tyrotoksikose og endret seg ikke eller økte noe med type I-tyrotoksikose [20]. Noen studier bekreftet imidlertid ikke den diagnostiske verdien av denne indikatoren. I tillegg kan nivået av interleukin-6 øke med samtidige sykdommer, slik som hjertesvikt. Det ble foreslått at konsentrasjonen av interleukin-6 skulle bestemmes i dynamikk hos pasienter med type 2-tyrotoksikose og et høyt nivå av denne mediatoren (for eksempel under avskaffelsen av patogenetisk behandling) [21].

Scintigrafi med 131 I, 99m Tc eller 99m Tc-MIBI brukes også til differensialdiagnostisering av to typer tyrotoksikose forårsaket av amiodaron. Type 1 tyrotoksikose kjennetegnes ved normal eller forhøyet akkumulering av et radioaktivt legemiddel, mens type 2-tyrotoksikose reduseres betydelig som følge av ødeleggelsen av skjoldbruskkjertelen. Noen forskere bekreftet imidlertid ikke fordelene med scintigrafi med 131i i differensialdiagnosen av to typer tyrotoksikose ved behandling med amiodaron [22].

En manifestasjon av tyrotoksikose ved behandling med amiodaron kan være en gjentakelse av arytmier, økt angina eller hjertesvikt. Diagnosen er laget på grunnlag av en reduksjon i nivået av TSH og en økning i konsentrasjonen av T4. I differensialdiagnostikken av tyrotoksikose 1 (forårsaket av jod) og 2 (cytotoksisk virkning av amiodaron) tar hensyn til forekomsten av skjoldbrusk sykdom i historien, resultatene av ultralyd med fargedoppler og skjoldbruskkjertegrafi, nivået av interleukin-6.

Behandling av skjoldbruskdysfunksjon forårsaket av amiodaron

Hypotyreose. Oppsigelse av amiodaron fører i mange tilfeller til gjenoppretting av skjoldbruskkjertelen i 2-4 måneder [23], selv om hypothyroidisme vanligvis vedvarer i nærvær av autoantistoffer. Utvinning av euthyroidisme kan akselereres ved kortvarig bruk av kaliumpreklorat, inkludert mot bakgrunnen av fortsatt behandling med amiodaron [24,25]. Dette legemidlet blokkerer jevnstrømmen i skjoldbruskkjertelen og dermed den hemmende effekten på syntesen av skjoldbruskhormoner. De fleste forfattere anbefaler ikke behandling med kaliumperklorat, gitt høy risiko for tilbakefall av hypothyroidisme etter uttak, samt muligheten for alvorlige bivirkninger, inkludert aplastisk anemi og nefrotisk syndrom [1.23]

Hos pasienter med åpen hypothyroidisme anbefales levothyroxin-erstatningsterapi. Det begynner med en minimumsdose på 12,5-25 μg / dag, som økes gradvis hver 4-6 uker under kontroll av TSH og EKG eller daglig overvåking av EKG [2]. Kriterier for effektiviteten av substitusjonsbehandling - reduserer symptomer (hvis noen) og normaliserer nivået av TSH. Ved subklinisk hypothyroidisme er umiddelbar behandling med levothyroksin berettiget i nærvær av antityroideantistoffer, da det i disse tilfellene er stor sannsynlighet for utvikling av åpenbar hypofunksjon av skjoldbruskkjertelen [23]. Hvis det ikke finnes noen autoantistoffer, tas beslutningen om erstatningsterapi individuelt. Konstant overvåking av skjoldbruskfunksjonen (hver 3 måneder) anbefales. Som angitt ovenfor øker serum T4 nivåene vanligvis med amiodaronbehandling. Følgelig kan reduksjonen til den nedre grensen til normen i kombinasjon med en økning i konsentrasjonen av TSH indikere behovet for erstatningsterapi [23].

Tyreotoksikose. Thyrotoxicose forårsaket av amiodaron er en farlig tilstand som er forbundet med økt dødelighet, spesielt hos eldre pasienter med nedsatt venstre ventrikulær funksjon [26]. I denne forbindelse er det nødvendig å gjenopprette og vedlikeholde euthyroidism så raskt som mulig. Hvis det ikke er mulig å fastslå typen av tyrotoksikose, er det nødvendig å samtidig fungere på forskjellige mekanismer for skjoldbruskskader, særlig ved alvorlig tyrotoksikose, selv om kombinasjonsbehandling ledsages av en økning i hyppigheten av bivirkninger. Ved mild tyrotoksikose, særlig type 2, er det mulig å spontan gjenopprette skjoldbruskkjertelen etter avskaffelsen av amiodaron. Men med type 1-tyrotoksikose er sannsynligheten for et svar på avskaffelsen av amiodaron lavt.

For å undertrykke syntesen av skjoldbruskkjertelhormoner hos pasienter med type 1-tyrotoksikose, brukes antithyroid medisiner i høye doser (metimazol 40-80 mg eller propyltiuracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidism gjenopprettes vanligvis på 6-12 uker. Etter laboratorieutligning for tyrotoksikose, reduseres dosen av thyreostatika. I Europa, for behandling av type 1-tyrotoksikose, brukes ofte kaliumperklorat, noe som blokkerer inntaket av jod i skjoldbruskdosen og forbedrer responsen på behandling med tionamid. Dette legemidlet er foreskrevet i en relativt kort periode (2-6 uker) i doser på ikke mer enn 1 g / dag for å redusere risikoen for alvorlige bivirkninger [27].

Med type 2-tyrotoksikose (medisinsk destruktiv tyreoiditt), brukes kortikosteroider. Prednisolon er foreskrevet i en dose på 40 mg / dag, som begynner å redusere etter 2-4 uker, avhengig av klinisk respons. Varigheten av behandlingen er vanligvis 3 måneder. Pasientenes tilstand forbedrer seg allerede allerede den første uken etter starten av kortikosteroidbehandling [28]. Thionamider med type 2-tyrotoksikose er ikke effektive. For eksempel, i en retrospektiv studie, fortsatte tegn på hyperfunksjon av skjoldbruskkjertelen etter 6 uker hos 85% av pasientene som fikk thyrostatika, og bare 24% av pasientene som prednison var foreskrevet [29]. Behandling med thionamider er begrunnet hos pasienter med type 2-tyrotoksikose som ikke reagerer på behandling med kortikosteroider (sannsynligheten for en blandet form av sykdommen), samt hos pasienter der en diagnostisk undersøkelse ikke tillater differensiering av to typer tyrotoksikose [8]. I sistnevnte tilfelle foreskrives en kombinasjon av tionamid og prednison, og etter 2 uker bestemmes nivået av fri T3. Hvis det er redusert med 50% (destruktiv tyreoiditt), kan du avbryte den thyroostatiske og fortsette å ta prednisolon. Med en reduksjon i nivået av fri T3 med mindre enn 50% (økt syntese av skjoldbruskhormoner), fortsetter den thyreostatiske behandlingen og prednisonen avbrytes [2].

Med ineffektiviteten til den kombinerte medisinterapien utføres en subtotal reseksjon av skjoldbruskkjertelen eller skjoldbruskektomi [2]. Selv om kirurgisk behandling er forbundet med en høy forekomst av komplikasjoner, inkludert død, kan forsinkelsen i kirurgisk inngrep være forbundet med en enda høyere risiko [28]. Ifølge en retrospektiv studie utført på Mayo Clinic (USA) [30] var indikasjoner på kirurgisk behandling hos 34 pasienter med amiodaroninducert tyrotoksikose ineffektiv medikamentbehandling (omtrent en tredjedel av tilfellene), behovet for å fortsette å motta amiodaron, hjertesviktskompensasjon, alvorlige symptomer hypertyreose og hjertesykdom som krever umiddelbar gjenoppretting av skjoldbruskkjertelen. Hos 80% av pasientene ble behandlingen med amiodaron etter operasjonen videreført. Kirurgisk behandling er også berettiget av kombinasjonen av amiodaron-assosiert tyrotoksikose med nodulær toksisk goiter [2]. Skjoldbruskektomi utføres fortrinnsvis under lokalbedøvelse [31].

I områder med jodmangel i grensene, er pasienter med diffus eller nodular goiter, som har en normal eller økt absorpsjon av en radioisotop, i fravær av effekten av konservativ terapi, indikert behandling med radioaktivt jod [2]. Ved type 2-tyrotoksikose er denne metoden for behandling ikke effektiv [8].

Plasmaferese kan brukes til å fjerne skjoldbruskhormoner fra sirkulasjonen, men effekten av denne behandlingen er vanligvis forbigående. Bruken av plasmaferese hindres også av høye kostnader og lav tilgjengelighet [17]. Effektiviteten av litium i tyrotoksikose forårsaket av amiodaron er ikke bevist [17].

Ved hypothyroidisme forårsaket av amiodaron, er skjoldbrusk hormon erstatningsterapi indikert. Behandlingstaktikken for amiodaron-assosiert tyrotoksikose er avhengig av typen skjoldbruskskader. Med type 1-tyrotoksikose foreskrives thyrostatika og med type 2-tyrotoksikose, kortikosteroider. Dersom det ikke er mulig å fastslå typen av tyrotoksikose, er kombinationsbehandlingen begrunnet. Med ineffektiviteten av medisinering kan utføres kirurgi.

Original amiodaron eller generikk

I de senere år har oppmerksomheten til forskere tiltrukket de mulige konsekvensene av å erstatte den originale Cordarone med amiodarone-generikk. M.Tsadok et al. [32] i en retrospektiv studie, studerte forekomsten av skjoldbruskdysfunksjon hos 2804 og 6278 pasienter med atrieflimmer som mottok henholdsvis den opprinnelige amiodaron og generisk antiarytmisk medisin. Median dose amiodaron i begge grupper var 200 mg / dag. Hyppigheten av utvikling av skjoldbruskdysfunksjon var ikke signifikant forskjellig mellom gruppene (odds ratio 0.97, 95% konfidensintervall 0.87-1.08). Resultatene av enkelte kliniske studier og beskrivelser av tilfeller viser likevel at erstatning av det opprinnelige stoffet med generiske stoffer kan føre til tydelige endringer i nivået av det aktive stoffet og / eller dets metabolitt i blodet og alvorlige kliniske konsekvenser (tilbakefall av arytmier, arytmogene effekter og til og med død) [33]. Den største faren er den hyppige forandringen av generisk amiodaron, som kan avvike betydelig i farmakokinetiske egenskaper. J.Reiffel og P.Kowey [34] undersøkte 64 ledende amerikanske arytmologer, som ble bedt om å rapportere om de observert tilbakefall av arytmier ved erstatning av de opprinnelige anti-rytmiske legemidlene med generiske midler. Omtrent halvparten av dem observerte episoder av arytmier (inkludert ventrikulær fibrillering, ventrikulær takykardi, atrieflimmer og pre-atriell takykardi), som definitivt eller trolig var relatert til erstatning av det opprinnelige legemidlet. Totalt ble det rapportert 54 gjentakelser av arytmier, inkludert 32 tilfeller av erstatning av Cordarone med amiodaron generisk. Tre pasienter døde. I noen tilfeller ble forbindelsen mellom gjentakelse av arytmier og erstatning av et antiarytmisk legemiddel bekreftet ved gjentatt provokasjon eller analyse av serumnivåer av legemidler i plasma. Således hadde omtrent halvparten av respondentene problemer med å endre et antiarytmisk legemiddel, og i alle disse tilfellene ble det opprinnelige legemidlet erstattet med en kopi av det. Ifølge J.Reiffel [35] bør ikke antiarytmiske legemidler erstattes hos pasienter med livstruende arytmier, arytmier som kan forårsake bevissthetstanker, og i tilfeller der en økning i narkotika i blodet kan føre til en arytmogen effekt.

Skal amiodaron bli kansellert for skjoldbruskdysfunksjon?

Når det gjelder utvikling av skjoldbruskdysfunksjon, er det ønskelig å avbryte amiodaron, som i noen tilfeller kan føre til gjenopprettelse av eutyroidisme. Imidlertid er avskaffelsen av amiodaron mulig og langt fra berettiget i alle tilfeller [28]. For det første er amiodaron ofte det eneste stoffet som kan kontrollere arytmi. For det andre har amiodaron en lang halveringstid, så virkningene kan vedvare i flere måneder. Følgelig kan avskaffelsen av stoffet ikke føre til en forbedring av skjoldbruskfunksjonen og forårsake et tilbakefall av arytmen. For det tredje kan amiodaron virke som en antagonist av T3 i hjertenivå og blokkerer omdannelsen av T4 til T3, så avsluttet behandling kan også føre til vekst av kardiale manifestasjoner av thyrotoxicosis. I tillegg er det ganske vanskelig å forutsi konsekvensene av utnevnelsen av et nytt antiarytmisk legemiddel til en pasient med tyrotoksikose, hvis vev, inkludert myokardiet, er mettet med amiodaron. I dette henseende er det tryggere for pasienter med alvorlige arytmier, særlig livstruende, å ikke avbryte amiodaron, men å fortsette behandlingen med dette legemidlet under behandling av skjoldbruskdysfunksjon. Anbefalingene fra American Thyroid Association og American Association of Clinical Endokrinologer 2011 [28] påpekte at beslutningen om å fortsette behandlingen med amiodaron i tilfelle av hypertyreose bør tas enkeltvis, etter avtale en kardiolog. Russiske eksperter, som i mange år engasjert i studiet av problemer med skjoldbruskkjertelen dysfunksjon forårsaket av amiodaron, også synes det er nyttig å gjennomføre kompensasjon av hypertyreose eller erstatning terapi i hypotyreose i bakgrunnen fortsette å motta amiodaron, da han ble utnevnt til primær eller sekundær forebygging av døds ventrikulære arytmier, eller dersom kanselleringen stoffet er umulig av andre grunner (noen form for arytmier som forekommer med alvorlige kliniske symptomer, som ikke kan elimineres bruk av arytmisk behandling (2). Som angitt ovenfor, i alvorlige tilfeller, hvis du trenger å gjenopprette skjoldbruskfunksjonen og ineffektiviteten av medisinering, kan thyroidektomi utføres.

Utvikling av hypotyreoidisme er ikke ledsaget av svekkelse av effektiviteten av antiarytmisk amiodaron, og er ikke en indikasjon for den bli opphevet, og erstatningsterapi med levotyroksin fører ikke til en gjenopptakelse av hjertearytmier [36]. Noen få små studier har vist muligheten for effektiv behandling av tyrotoksikose mens de fortsetter å motta amiodaron. For eksempel, S.E. Serdyuk et al. [7] stoppet ikke behandlingen med dette legemidlet hos 87% av pasientene med tyrotoksikose forårsaket av amiodaron. I disse pasientene ble gjenoppretting av euthyroidisme ledsaget av en økning i den antiarytmiske effekten av amiodaron. F.Osman et al. [37] bemerket en sammenlignbar effekt av behandling for tyrotoksikose forårsaket av amiodaron hos pasienter som fortsatte og avsluttet antiarytmisk behandling med dette legemidlet. Ifølge S.Eskes et al. [38] ble euthyroidisme oppnådd hos alle 36 pasienter med type 2-tyrotoksikose som gjennomgikk patogenetisk behandling med amiodaron. F.Bogazzi et al. [39] i en pilotstudie viste at fortsatt administrasjon av amiodaron kan forsinke restaureringen av eutyroidisme hos pasienter med type 2-tyrotoksikose, selv om dette faktum må bekreftes i tilleggsstudier.

Betaling av hypertyreoidisme eller hypothyroidisme erstatningsterapi kan utføres på bakgrunn av vedvarende mottagende amiodaron, da han ble fastsatt for primær eller sekundær forebyggelse av dødelige ventrikulære arytmier, eller hvis fjerning av stoffet ikke kan være noe annet.

Amiodaron-indusert tyrotoksikose

Amiodaron-indusert tyrotoksikose (Amit) kan utvikles umiddelbart etter starten av behandlingen med amiodaron eller etter mange år med administrering. I gjennomsnitt utvikler denne patologien 3 år etter at stoffet er startet. Denne egenskapen i forekomsten av sykdommen kan skyldes både den uttalte avsetningen av amiodaron og dets metabolitter i kroppsvevet, og deres sakte inntreden i blodbanen, som bestemmer den langsiktige gjenværende effekten selv etter seponering av legemidlet. Den relative forekomsten av denne patologien blant menn og kvinner er 3: 1.

I klinisk praksis er det 2 typer amiodaron-indusert thyrotoxikose. AmIT-1 forekommer vanligvis hos pasienter med latent eller tidligere skjoldbruskdysfunksjon, for eksempel nodular goiter, Graves-sykdom, og er mer karakteristisk for områder som er endemiske for jodmangel. I dette tilfellet kan skjoldbruskkjertelen ikke tilpasse seg det økte inntaket av jod i kroppen, muligens på grunn av tilstedeværelsen av autonomt fungerende knuter i et stort antall spennende jod. Konsekvensen av denne anomali er den overdrevne jodinducerte syntesen og frigjøring av hormoner (Jod-Basedow-fenomenet). AmIT-2 utvikler seg i den uendrede skjoldbruskkjertelen på grunn av ødeleggende skjoldbruskkjertel, noe som fører til frigjøring av preformede hormoner fra skjoldbruskkjertelens follikulære celler. Histologisk er denne prosessen preget av en økning i follikkelceller i volum, vakuolisering av deres cytoplasma og kjertelvevfibrose.

Noen pasienter kan også oppleve tilstander preget av et overskudd av jod og en destruktiv prosess i skjoldbruskkjertelen, noe som krever isolasjon av en blandet form av amiodaron-indusert thyrotoksikose.


Klinikk for amiodaron-indusert tyrotoksikose

De kliniske manifestasjonene av amiodaron-indusert tyrotoksikose er ganske variabel og avhenger både av dosen av amiodaron tatt og på den medfølgende patologien og kompensasjonsevnen til organismen.

I de fleste pasienter manifesteres amiodaron-indusert thyrotoxicose av de klassiske symptomene på tyrotoksikose:

  • vekttap uten tilsynelatende grunn
  • takykardi, økt svetting;
  • muskel svakhet;
  • svakhet uten åpenbar grunn;
  • emosjonell labilitet;
  • diaré;
  • oligomenorré.

Samtidig er patologi på visjonsorganets side, med unntak av kombinasjonen av amiodaroninducert thyrotoksikose og Graves 'sykdom, ikke karakteristisk for denne sykdommen. I noen tilfeller kan de klassiske symptomene glattes ut eller fraværende på grunn av de antiadrenerge egenskapene til amiodaron og nedsatt konvertering av T4 til T3.

Differensialdiagnostikk av AmIT-1 og AmIT-2 gir visse vanskeligheter, siden i begge varianter økes nivåene av fri T4, TSH-nivåene reduseres, og konsentrasjonene av serum T3 er normale eller økte. På grunn av likheten i hormonbildet, bør følgende diagnostiske kriterier brukes:

  • antityroid antistoffer er oftere positive med Amit-1 enn med Amit-2;
  • serum-IL-6-innholdet reduseres med Amit-1 og øker signifikant med Amit-2 (det faktum at IL-6 også økes med forskjellige ikke-skjoldbrusk sykdommer av inflammatorisk natur, begrenser imidlertid spesifisiteten av dets bestemmelse).

Ved bruk av fargedoppler-sonografi med AmIT-1, oppdages en signifikant økning i blodstrømmen i skjoldbruskkjertelen på grunn av vaskularisering, mens Amit-2 nedgang skyldes destruktiv tyroiditt (Tabell 4).

Tabell 4.
Forskjeller mellom Amit-1 og Amit-2


Behandling av amiodaron-indusert tyrotoksikose

Det første valg av terapi for amiodaron-indusert tyrotoksikose inkluderer en vurdering av behovet for å fortsette å motta amiodaron, avhengig av tilstanden til pasientens kardiovaskulære system, muligheten for å bruke alternative behandlingsregimer og typen amiodaron-indusert thyrotoxikose. Fortsatt administrasjon av amiodaron endrer ikke den grunnleggende tilnærmingen til behandling av tyrotoksikose, men reduserer sjansene for at det lykkes. Det er nødvendig å ta hensyn til det faktum at selv ved seponering av bruk av amiodaron-tyrotoksikose varer opptil 8 måneder på grunn av dets lange halveringstid.

Det er for øyeblikket ingen randomiserte kontrollerte studier som beskriver den positive effekten av seponering av amiodaron hos pasienter med amiodaron-indusert thyrotoxikose. Absolutte kontraindikasjoner til videre bruk av amiodaron er ineffektiviteten i behandlingen av arytmier eller tilstedeværelsen av giftige lesjoner av andre organer. På den annen side kan avskaffelsen av amiodaronbehandling forverre symptomene på tyrotoksikose på grunn av aktiveringen av tidligere blokkerte p-adrenoreceptorer og omdannelsen av T4 til T3.

AIT-1. I terapi med AmIT-1 brukes thyreostatika, som metimazol, propyluracil og kaliumperklorat. Målet med behandlingen er å blokkere ytterligere organisering av jod for å redusere syntesen av skjoldbruskkjertelhormoner, som oppnås ved bruk av legemidler fra gruppen thionamider. Siden jodmettet skjoldbruskkjertel er mer resistent mot tionamider, er det nødvendig å bruke høyere doser metimazol (40-80 mg / dag) eller propyluracil (600-800 mg / dag). Det er også viktig å redusere inntaket av jod i skjoldbruskkjertelen og depleterer intrathyroidreserver. Sistnevnte effekt kan oppnås ved bruk av kaliumperklorat (600-1000 mg / dag). Samtidig administrasjon av legemidler fra gruppen thionamider og kaliumperklorat fører til en raskere overgang av pasienten til euthyroid-status i sammenligning med behandling med thionamider alene. Imidlertid er bruken av kaliumperklorat begrenset av sin toksiske effekt på kroppen, manifestert av utviklingen av agranulocytose, aplastisk anemi, nefrotisk syndrom. Pasienter som tar thionamider og kaliumperklorat krever konstant hematologisk overvåkning.

AIT-2. Ved behandling av AmIT-2 benyttes tilstrekkelig lange sykluser av glukokortikoidbehandling. I tillegg til membranstabiliserende og antiinflammatoriske effekter reduserer glukokortikoider omdannelsen av T4 til T3 ved å hemme aktiviteten av type 1 5'-deiodinase.

Avhengig av pasientens tilstand kan steroider brukes i forskjellige doser (15-80 mg / dag prednisolon eller 3-6 mg / dag dexametason) i 7-12 uker.

AmIT-1 + 2. For en undergruppe av pasienter med en uspesifisert diagnose eller med en blandet form av amiodaron-indusert tyrotoksikose, brukes en kombinasjon av thyreostatika og glukokortikosteroider. Forbedring av tilstanden i 1-2 uker etter reseptbelagte legemidler indikerer AmIT-2. I dette tilfellet er det nødvendig å avbryte ytterligere administrasjon av thyrostatika og fortsette behandlingen med glukokortikoidbehandling med en gradvis reduksjon i vedlikeholdsdosen. Hvis det ikke er noe svar på den kombinerte behandlingen etter 2 uker, er det nødvendig å fortsette bruken av legemidler i 1-2 måneder til skjoldbruskkjertelen fungerer.

Total eller subtotal skjoldbruskektomi er et rimelig mål for behandlingen av amiodaron-indusert thyrotoxikose hos pasienter som er resistente mot medisinsk behandling. Skjoldbruskektomi er også indikert for pasienter som krever amiodaronbehandling, men ikke reagerer på behandling eller direkte lindring av toksisk tilstand (skjoldbruskstorm) eller hos pasienter med ikke-behandlingsarytmier. Den påfølgende tilstanden av hypothyroidisme behandles med hormonutskifting.

________________
Du leser emnet:
Amiodarone-induserte skjoldbruskdysfunksjoner (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Hviterusslands statlig medisinsk universitet. Medisinsk Panorama nr. 9, oktober 2009)

Andre former for tyrotoksikose (E05.8)

Versjon: Handbook of Diseases MedElement

Generell informasjon

Kort beskrivelse

klassifisering

Etiologi og patogenese


etiologi

Amiodaron inneholder en stor mengde jod (39 vekt%); En tablett (200 mg) av legemidlet inneholder 74 mg jod, hvorav metabolisme frigir ca. 7 mg jod per dag. Når du får amiodaron, administreres 7-21 g jod daglig til kroppen (det fysiologiske behovet for jod er ca. 200 μg).
Amiodaron akkumuleres i store mengder i fettvev og lever. Halveringstiden til stoffet er gjennomsnittlig 53 dager eller mer, og derfor kan amiodaron-indusert tyroppi forekomme lenge etter at legemidlet er avsluttet.
Som behandling for livstruende ventrikulære arytmier ble amiodaron godkjent for bruk i 1985. Amiodaron er også effektiv i behandlingen av paroksysmal supraventrikulær takykardi, atrieflimmer og atrieflimmer. Bruk av stoffet reduserer risikoen for kardiovaskulær dødelighet og øker overlevelsesraten hos pasienter med hjertesvikt.

patogenesen

Patogenesen av amiodaronassosiert tyrotoksikose (TA) er kompleks og ikke fullt ut forstått. Sykdommen oppstår hos individer med både den originale patologien til skjoldbruskkjertelen (skjoldbruskkjertelen), og uten den.
I studier utført i områder med moderat jodmangel, hos pasienter med TA, ble diffus goiter påvist i 29% av tilfellene, nodular goiter var 38%, og i de resterende 33% var skjoldbruskkjertelen uten patologiske forandringer.
Det skal bemerkes at humoristisk autoimmunitet spiller en liten rolle i utviklingen av TA.

1. Amiodaronassosiert tyrotoksikose type 1 (type 1 TA) utvikler seg hovedsakelig hos individer med innledende patologi i skjoldbruskkjertelen, inkludert en nodular goiter, autonomi eller en subklinisk variant av diffus giftig goiter.
Type 1 TA er lik fenomenet jodinducert thyrotoxikose, som forekommer hos pasienter med endemisk goiter med langvarig jodinntak. Hyppigheten av forekomst av TA type 1 i områder med jodmangel er betydelig høyere enn andre former for TA. Jod som frigjøres fra stoffet fører til en økning i syntesen av skjoldbruskhormoner i de eksisterende autonomi sonene i kjertelen.


TA blandet type - en form for tyrotoksikose, som kombinerer funksjonene i TA I og TA 2-typer. Som regel utføres en slik diagnose i etterkant av undersøkelsen av det postoperative materialet i skjoldbruskkjertelen eller basert på det kliniske bildet av sykdommen (alvorlighetsgraden av tyrotoksikose, mangel på virkning av thyrostatisk inntak).

epidemiologi

Faktorer og risikogrupper

Klinisk bilde

Symptomer, nåværende


Forringelsen av eksisterende arytmier hos pasienter som tar amiodaron er en indikasjon på undersøkelsen av skjoldbruskkjertelens funksjonelle tilstand.

diagnostikk

Laboratoriediagnose

Differensiell diagnose


For klinikeren er det viktig å skille mellom to former for amiodaron-indusert tyrotoksikose (AmIT) for å velge riktig administrasjonstaktikk for pasienter.


AmIT type I
Utvikler mot bakgrunnen av eksisterende eller tidligere sykdommer i skjoldbruskkjertelen. Karakterisert av:
- endringer i skjoldbruskhormon nivåer, TSH;
- bestemmelse av økt titer av skjoldbruskantistoffer (i tilfeller av manifestasjon av diffus giftig goiter);
- normal eller økt opptak av radioaktivt jod;
- Med Doppler-ultralyd oppdages tegn på comorbiditeter: nodular goiter eller diffus toksisk goiter med normal eller økt blodgennemstrømning.


Amit type 2
Utvikler på bakgrunn av den intakte kjertelen. Den viktigste kliniske egenskapen i denne formen er alvorlighetsgraden av tyrotoksikose, inkludert utvikling av smertefulle former som klinisk ligner på subakut tyreoiditt.
I studien med radioaktivt jod er det en nedgang i akkumuleringen av legemidlet i kjertelen.
I biopsi av skjoldbruskkjertelen, oppnådd ved finnålbiopsi eller etter operasjon, detekteres et stort antall kolloider, infiltrasjon av makrofager, ødeleggelse av tyrocytter.
Ultrasonografi med Doppler har ofte mangel eller reduksjon i blodstrømmen i skjoldbruskkjertelen.
Antistoffnivået til TPO, TG, TSH-reseptoren overskrider ikke normale verdier.

I tillegg til disse to skjemaene i praksis av klinikeren, kan det være blandede varianter av løpet av denne komplikasjonen med AmIT egenskaper av type 1 og 2.

komplikasjoner

For å bli behandlet, sjekk helsen din i utlandet: Korea, Tyrkia, Israel, Tyskland, Spania, USA, Kina og andre land

Velg en utenlandsk klinikk

Gratis konsultasjon om behandling i utlandet! Legg igjen en forespørsel nedenfor

Behandling i utlandet. søknad

behandling


Kompensasjon av tyrotoksikose, utviklet på bakgrunn av å ta amiodaron, har mange vanskeligheter og krever en individuell tilnærming i hvert tilfelle.
Tionamider, glukokortikoider, plasmaferese, radioiodinbehandling, kirurgisk behandling brukes til behandling av tyrotoksikose, og blokkeren av jod som kommer inn i skjoldbruskkjertelen, kaliumperklorat, brukes i utlandet.


Siden intrathyroid-jodinnholdet hos pasienter med amiodaroninducert tyrotoksikose (AmIT) er høy, anbefales bruk av store doser av antityroide legemidler for å undertrykke syntesen av skjoldbruskhormoner:
- Tyrosol, Mercazolil, Metizol - 40-80 mg eller
- Propitsil - 400-800 mg.


Algoritme for behandling av amiodaron-assosiert tyrotoksikose

Langvarig behandling med høye doser thionamider er vanligvis nødvendig for pasienter som fortsetter å motta amiodaron av helsehensyn. En rekke forfattere foretrekker å fortsette behandlingen med vedlikeholdsdoser av thyreostatika i hele behandlingsperioden med antiarytmiske legemidler (det vil si for livet) for å støtte en hel eller delvis blokk av skjoldbruskhormonsyntese.


En av de viktigste fakta i patogenesen av AmIT type 2, spesielt de som oppstår hos personer uten tidligere endringer i skjoldbruskkjertelen, er utviklingen av destruktiv tyreoiditt og frigjøring av tidligere syntetiserte hormoner i blodet. I en slik situasjon foreslås det å bruke glukokortikoider. Prednisolon er foreskrevet i en dose på 30-40 mg / dag. Behandlingsforløpet kan vare opptil 3 måneder, som beskrevet er tilfeller av gjenopptakelse av symptomene på tyrotoksikose når man prøver å redusere dosen av legemidlet.

I tilfelle hypothyroidisme hos pasienter som gjennomgår type 2 AmIT, legges L-tyroksin til behandling.


For alvorlig AmIT (vanligvis med en kombinasjon av 2 former), brukes en kombinasjon av tionamid og glukokortikoid. I noen pasienter kan kombinasjonsbehandling ikke være effektiv, noe som krever kirurgi.


Behandling med radioaktivt jod er indikert i fravær av effekten av konservativ terapi hos pasienter med diffus eller nodular goiter som bor i områder med jodmangel i grensene og har en normal eller økt absorpsjon av radioisotop.


Amiodaron er foreskrevet for alvorlige livstruende arytmier, ofte ildfast mot annen behandling. Avbrytelse av et stoff i en slik situasjon kan være uakseptabelt av helsehensyn. Derfor er det i medisinsk praksis, hvis det er umulig å slutte å ta antiarytmika, kompensasjon for tyrotoksikose utført mot bakgrunnen av pågående behandling med amiodaron.
Dessuten, siden stoffet og dets metabolitt dietylamymodon forårsaker utviklingen av "lokal hypothyroidisme", beskytter det hjertet mot virkningen av overskytende skjoldbruskhormoner, derfor kan avskaffelsen av medikamentet øke den giftige effekten av skjoldbruskhormoner på hjertet.
Litteraturen beskriver tilfeller av vellykket behandling av pasienter med tyrotoksikose uten å avbryte amiodaron. Derfor må beslutningen om å endre det antiarrhythmiske legemidlet i hvert tilfelle gjøres individuelt av en kardiolog og en endokrinolog.
En rekke forfattere antyder at selv i tilfeller der legemiddeluttak er planlagt, bør pasientene ta amiodaron til tyrotoksikoen er fullstendig kompensert.


Varigheten av behandlingen med thyreostatika skal være minst 2 år.

Hvis det ikke er noen effekt fra den pågående konservative terapien, bør spørsmålet om kirurgisk behandling vurderes.

3.10. Amiodaron-indusert tyroppi

Amiodaron (cordaron) brukes i stor grad som et effektivt antiarytmisk middel, og i mange situasjoner er det det aktuelle stoffet, og forårsaker ofte en rekke forandringer i metabolismen av skjoldbruskkjertelhormoner og skjoldbruskpatologi (Tabell 3.30).

Amiodaron inneholder en stor mengde jod (39 vekt%) og er et benzofuran-derivat, som er strukturelt lik T4-molekylet. Når man mottar amiodaron, administreres 7-21 g jod daglig til kroppen (det fysiologiske behovet for jod er ca. 200 μg). Amiodaron akkumuleres i store mengder i fettvev og lever; Halveringstiden er i gjennomsnitt 53 dager eller mer, og derfor kan amiodaron-indusert tyroppi forekomme lenge etter at stoffet er avsluttet.

Amiodaron forstyrrer metabolismen og reguleringen av skjoldbruskhormoner på alle nivåer. Ved å hemme type 2 deiodinase, forstyrrer den omdannelsen av T4 til TK i skjoldbruskcellene i hypofysen, noe som resulterer i en reduksjon i hypofysens følsomhet for skjoldbruskhormoner. I denne sammenheng er det i mange pasienter som får amiodaron, spesielt i begynnelsen av behandlingen, en liten økning i nivået av TSH med normale nivåer av skjoldbruskhormoner (euthyroid hyperthyrotropinemi). Det største kliniske problemet er amiodaron-indusert thyrotoxicose, og det er to varianter av denne sykdommen.

Tabell. 3.30. Amiodaron-indusert tyroppi

Innholdet i amiodaron stor mengde jod og likheten i struktur med tyroxinmolekylet

Jodinducert thyrotoxikose, direkte toksisk effekt av legemidlet på tyrocytter, provokasjon av AIT-progresjon

30-50% av pasientene som får amiodaron

De viktigste kliniske manifestasjoner

Symptomer på tyrotoksikose eller hypothyroidisme; ofte asymptomatisk

Beregning av skjoldbruskfunksjon, skjoldbruskskintigrafi

Euthyroid hyperthyrotropinemia vs. ekte hypothyroidisme; 1 vs. Type 2 thyrotoxicose, så vel som andre sykdommer som oppstår med tyrotoksikose

Øke nivået av TSH i normal T4 mens du mottar amiodaron krever ingen behandling; Ved hypothyroidisme er erstatningsterapi indikert. Type 1 thyrotoxicose - en dash-rest, terapi 131 eller thyroidektomi etter å ha oppnådd euthyroidism; type 2-tyrotoksikose - glukokortikoider, med langvarig fravær av effekt og gjentakelse - skjoldbruskektomi

Amiodarone-indusert thyrotoxicose type 1 (AmIT-1) utvikler seg som et resultat av inntak av overskudd av jod, det er faktisk vi snakker om jodinducert thyrotoxikose. Det oppstår mot bakgrunnen av den allerede eksisterende multinodulære goiter og den funksjonelle autonomien til skjoldbruskkjertelen, eller det handler om induksjon av manifestasjonen av BG. Amiodaroninducert type 2-tyrotoksikose (AmIT-2) er mye mer vanlig og skyldes den direkte toksiske effekten av amiodaron på thyrocytter, noe som resulterer i at spesifikk skjoldbruskkjertel utvikler seg med destruktiv tyrotoksikose og dens karakteristiske fasestrøm. Endelig kan hypothyroidisme utvikle seg som et resultat av å ta amiodaron; siden det er vanligst hos kvinner med allerede eksisterende transport av AT-TPO, ser det ut til at det handler om induksjon av jod overflødig progresjon av AIT.

Noen endringer i skjoldbruskkjertelen før eller senere forekommer hos 30-50% av pasientene som får amiodaron. Ofte snakker vi om euthyroid hyperthyrotropinemi, som ikke krever aktive terapeutiske tiltak. I regioner med normalt og høyt iodinntak er amiodaron-indusert hypothyroidisme relativt vanlig, og i jod-mangelfulle områder forekommer amiodaron-indusert thyrotoxikose.

Bestemmet av skjoldbruskkjertelens funksjonelle tilstand. Hypothyroidisme har oftest ingen spesifikke kliniske manifestasjoner og er etablert i prosessen med dynamisk vurdering av skjoldbruskfunksjon hos pasienter som får amiodaron. AmIT-2 har oftest en ganske dårlig klinisk symptomer, på grunn av at kardiovaskulære symptomer på tyrotoksikose blir slettet mens du tar amiodaron. Her kommer symptomer som å miste vekt og muskel svakhet frem til forgrunnen. Hos 80% av pasientene som får amiodaron, reduseres appetitten uavhengig av skjoldbruskkjertelen. Det kliniske bildet av den mindre vanlige AmIT-1 er lysere.

Hos pasienter som får amiodaron, bør en vurdering av skjoldbruskfunksjonen utføres hver 6. måned. I prosessen oppdages disse eller andre endringer i funksjonen av skjoldbruskkjertelen oftest. Amiodaron-indusert tyroppi kan utvikles ett år etter at stoffet er avsluttet, noe som krever en nøye undersøkelse av pasientens historie med tyrotoksikose. Spesiell oppmerksomhet i denne forbindelse skal utbetales til eldre pasienter med hjertearytmier. Når en tyrotoksikose oppdages hos en pasient, viser han seg å gjennomgå scintigrafi av skjoldbruskkjertelen som vil tillate differensiering av AmIT-1 og AmIT-2 (tabell 3.29). I tillegg er et karakteristisk trekk ved sistnevnte en signifikant økning i nivået av fri T4 - ofte mer enn 60-80 pmol / l (normen er 11-21 pmol / l) med et paradoksalt dårlig klinisk bilde. Nivået på gratis TZ på samme tid på grunn av et brudd på konverteringen av T4 øker svært moderat.

Mens man mottar amiodaron, oppstår euthyroid hyperthyrotropinemi ofte, karakterisert ved en liten økning i TSH-nivå i normal T4. Ved hypothyroidisme indusert av amiodaron, oppstår en signifikant reduksjon i T4, og krever utnevnelse av erstatningsterapi. Differensialdiagnostikken av AmIT-1 og AmIT-2 er basert på data fra skjoldbruskskintigrafi (tabell 3.31).

Tabell. 3.31. Differensiell diagnose av typer amiodaron-indusert tyrotoksikose

Andre Artikler Om Skjoldbruskkjertelen

Diabetes er en svært alvorlig og farlig sykdom som krever konstant behandling. Sammen med bruk av medisinbehandling bør pasienter føre en sunn livsstil, overgi skadelige vaner, spille sport.

Ifølge statistikk opptar sykdommer i endokrine kjertler et av de ledende stedene når det gjelder utbredelse. Derfor er det viktig å vite hva som tilskrives organets endokrine system, om eksisterende sykdommer og metoder for behandling.